Pautas para el Rastreo de la Miocardiopatía Hipertrófica en los Atletas

• AUTOR : Lemasters C, Grosel J
• TITULO ORIGINAL : Hypertrophic Cardiomyopathy: An Often Missed Diagnosis in Athletes
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 23(6):42-46, Jun 2010
• MICRO : A pesar de que la mayoría de las organizaciones deportivas no recomienda la realización de un electrocardiograma (ECG) de rutina en todos los jugadores, el protocolo italiano ha demostrado que el estudio es un procedimiento muy útil para el diagnóstico temprano de la miocardiopatía hipertrófica. El algoritmo que incluye un ECG puede, eventualmente, evitar la muerte por esta causa.

Introducción

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) no diagnosticada es una enfermedad que puede causar la muerte en los atletas. La MCH es un trastorno genético que se hereda en forma autosómica dominante; obedece a mutaciones en los genes que codifican las cadenas pesadas de la miosina o las proteínas que regulan el calcio. El riesgo de muerte súbita es 2.8 veces más alto en los atletas con MCH respecto de los sujetos que no participan en actividades deportivas, de allí la importancia del diagnóstico temprano. Sin embargo, todavía no hay unanimidad de criterios en relación con los procedimientos más útiles para su detección. Aun así, se considera que el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es un método sencillo y eficaz para la detección de los cambios asociados con la hipertrofia del miocardio.

Diagnóstico de la MCH

La disnea y el dolor torácico son los principales síntomas de la MCH. El síncope después del ejercicio es una manifestación que debe alertar sobre la posibilidad de la MCH. El trastorno genético se asocia con hipertrofia del miocardio del ventrículo izquierdo, especialmente del tabique interventricular. El volumen ventricular se reduce y disminuye el llenado diastólico. Por su parte, el tabique interventricular hipertrofiado puede obstruir el flujo de salida del ventrículo izquierdo: el desplazamiento de la orejuela anterior de la válvula mitral genera una obstrucción dinámica (hipertrofia septal asimétrica). La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la obstrucción al flujo de salida pueden ocasionar arritmias y episodios sincopales cuando las demandas de oxígeno aumentan, tal como ocurre durante la actividad física intensa.

Por lo general, el examen físico en los pacientes con MCH es normal, aunque algunos hallazgos en la auscultación pueden sugerirla. La ecocardiografía, sin embargo, se considera el procedimiento diagnóstico ideal, porque revela la hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo y el aumento del espesor del tabique interventricular (1.3 a 1.5 veces más grueso que la pared posterior). La cámara ventricular izquierda es pequeña, y la pared muestra un aumento de la contractilidad con llenado diastólico tardío e incompleto. El ECG revela la hipertrofia del ventrículo izquierdo en casi todos los pacientes sintomáticos con MCH, pero hasta el 25% de los enfermos con la patología presentan ECG normal. La radiografía de tórax no suele ser de utilidad diagnóstica; en cambio, la resonancia magnética nuclear (RMN) puede confirmar la hipertrofia miocárdica. En ocasiones, puede ser necesario el estudio hemodinámico.

Descripción de casos

El diagnóstico de la MCH tuvo una trascendencia fundamental en la vida de dos atletas muy conocidos. El primero fue un jugador de hockey que falleció durante una competencia; el segundo caso fue un jugador de basquetbol que salvó su vida gracias a la realización de una RMN que permitió establecer el diagnóstico precozmente.

Alexei Cherepanov, recuerdan los expertos, fue un jugador ruso de hockey; comenzó su brillante carrera en la National Hockey League cuando tenía alrededor de 19 años. En 2007 fue seleccionado por el equipo New York Rangers; el 13 de octubre de 2008, en un partido en Rusia, el jugador falleció poco antes de terminar el partido. Las autoridades rusas asociaron la muerte de Cherepanov con hipertrofia miocárdica. El médico de la National Hockey League admitió que la MCH es la causa más probable de muerte en un paciente joven con hipertrofia cardíaca. Además, agregó, es la causa del fallecimiento entre los atletas de élite que no presentan ninguna otra manifestación clínica.

Cuttino Mobley jugó durante los 11 años de su carrera para cuatro equipos de la National Basketball Association. Un médico le solicitó una RMN porque tenía antecedentes de un hallazgo anormal en la auscultación y de agrandamiento cardíaco benigno. Sin embargo, la RMN mostró agravamiento de la patología, lo cual permitió establecer el diagnóstico de MCH. Después de realizar varias interconsultas que confirmaron la enfermedad, el jugador decidió retirarse de su carrera deportiva.

Rastreo previo a la participación en eventos deportivos

En el caso de Alexei Cherepanov, el rastreo meticuloso podría haber evitado su muerte. Después de su fallecimiento, la Russia’s Kontinental Hockey League solicitó el rastreo cardíaco en 49 jugadores, en cinco de los cuales se detectaron defectos cardíacos inespecíficos. Los hallazgos confirman el beneficio del rastreo para la identificación precoz de los jugadores con mayor riesgo de presentar muerte súbita. Diversas organizaciones -el Comité Olímpico Internacional, la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology, entre otras- siguen debatiendo sobre las pruebas que deberían efectuarse en forma rutinaria en los atletas. Uno de los puntos más discutidos tiene que ver con la utilidad de realizar un ECG de rutina. Las diferentes organizaciones han establecido diversas pautas para el rastreo de las anormalidades cardíacas; por ejemplo, la Cardiac Risk in the Young del Reino Unido promueve el ECG y la ecocardiografía en todos los atletas de 14 a 35 años.

El protocolo italiano de rastreo

En 1982, Italia puso en marcha un programa de rastreo para todos los atletas de 12 a 35 años que participan en torneos oficiales. El rastreo incluye la revisión de los antecedentes personales y familiares, el examen físico, y el ECG en reposo y durante el ejercicio. En los sujetos que presentan resultados positivos, se realizan otros procedimientos. Los resultados obtenidos con este algoritmo indican que el ECG es eficaz para la identificación de anormalidades cardíacas en los atletas jóvenes. Cuando se establece el diagnóstico de MCH, el jugador no puede seguir participando en las competencias.

Un total de 33 735 jugadores fueron sometidos al rastreo en el Center for Sports Medicine de Padua; el 8.9% (n = 3 016) realizó pruebas adicionales, esencialmente ecocardiografía. Dieciocho de los 22 atletas con MCH confirmada en la ecocardiografía presentaban uno o más hallazgos anormales en el ECG. En cambio, sólo en el 23% de los enfermos se podría haber establecido el diagnóstico correcto a partir de los antecedentes personales y familiares. Luego de la implementación de este abordaje, no se produjo ningún fallecimiento, de manera tal que dicha circunstancia se asocia con mejoría de los índices de supervivencia. El índice anual de muerte súbita cardíaca en la región del Véneto disminuyó en un 89% (de 3.6 muertes por cada 100 000 atletas en el período entre 1979 y 1981 a 0.4 fallecimientos por cada 100 000 atletas entre 1993 y 2004). El sistema de rastreo propuesto por los profesionales italianos parece eficaz para reducir la incidencia de muerte súbita cardíaca. Entonces, ¿por qué otros países no adoptan el mismo abordaje? El costo asociado sería la principal respuesta, ya que el esquema de rastreo establecido en Italia, que incluye el ECG, se asocia con un costo aproximado de 30 € (entre 40 y 47 dólares) por atleta.

Programa de rastreo en los Estados Unidos

El American College of Sports Medicine y la AHA recomiendan revisar los antecedentes cardiovasculares completos y el examen físico. Aunque la AHA reconoce que este abordaje es insuficiente, ya que se asocia con resultados falsos negativos, no recomienda la realización rutinaria de un ECG, en teoría, porque el estudio podría generar resultados falsos positivos que motivarían estudios adicionales innecesarios. No obstante, añaden los expertos, el porcentaje de jugadores italianos que debió ser sometido a un estudio adicional nunca fue superior al 9%. Aunque la AHA reconoce la utilidad del ECG en los atletas profesionales de élite, no recomienda realizar ECG en todos los estudiantes que participan en prácticas deportivas ya que, en su opinión, esta estrategia no es razonable. La legislatura de cada estado, sin embargo, establece sus propias pautas.
Según la AHA, hay 12 hallazgos que deben ser especialmente evaluados: algunos de ellos son la hipertensión arterial, la fatiga o disnea exagerada con el ejercicio, el dolor o malestar torácico en relación con la actividad física, el antecedente de síncope o de un episodio similar, la auscultación de soplos, la historia de cardiopatía en un familiar de menos de 50 años, el antecedente familiar de muerte súbita cardíaca antes de los 50 años, la presencia de ciertas patologías cardíacas en los parientes cercanos y los hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Marfan.

La National Collegiate Athletic Association recomienda desde hace tiempo obtener la historia clínica y el examen físico completos antes de que un atleta participe en eventos deportivos. Sin embargo, la AHA considera que alrededor del 25% de los colegios y de las universidades aplica cuestionarios inapropiados.

Cada liga deportiva profesional debe establecer sus propias recomendaciones de rastreo. En 2006, un grupo representativo de los 122 equipos de los cuatro deportes profesionales que se juegan en los Estados Unidos creó un cuestionario apto en este sentido, con los 12 elementos sugeridos por la AHA.

La Major League Baseball incluye 10 de los 12 puntos; aunque recomienda la realización de un ECG, el estudio no se lleva a cabo en forma rutinaria. La National Hockey League considera 8 de las 12 pautas establecidas por la AHA, mientras que la National Football League sólo incluye tres de estos elementos. Sin embargo, la organización sostiene que los jugadores realicen, cuando está indicado, ECG, radiografía de tórax y estudio completo de laboratorio. En casos especiales, también se efectúa ecocardiograma. La National Basketball Association es la única organización que incluye al ECG y a la ecocardiografía en el rastreo anual de cada jugador. Cabe destacar que algunos profesionales de ciertas organizaciones solicitan ECG, a pesar de las recomendaciones respectivas de no realizar ECG en forma rutinaria.

Tratamiento

El tratamiento de la MCH debe adaptarse a cada paciente, según la gravedad del trastorno. La magnitud de la obstrucción del flujo de salida y los síntomas suelen ser parámetros esenciales para tener en cuenta en este sentido. La colocación de desfibriladores está indicada en los enfermos con un riesgo elevado de presentar muerte súbita; por el contrario, en los sujetos asintomáticos o con manifestaciones clínicas leves, la conducta expectante puede ser el abordaje apropiado. Los antagonistas de los canales de calcio, habitualmente el verapamilo, se utilizan para mejorar la función cardíaca y aliviar la isquemia. Los beta bloqueantes se indican en los enfermos con obstrucción importante del flujo de salida. La combinación de disopiramida y beta bloqueantes se considera la estrategia terapéutica ideal en los enfermos con MCH con obstrucción del tracto de salida.

Conclusiones

La MCH es una enfermedad cardíaca hereditaria que puede poner en peligro la vida; entre los atletas jóvenes, es la principal causa de muerte súbita. La European Society of Cardiology y el Comité Olímpico Internacional recomiendan la realización de un ECG en el contexto del rastreo, sobre la base de la eficacia del protocolo italiano. Según la AHA, en cambio, el ECG rutinario elevaría la cantidad de estudios adicionales innecesarios, con consecuencias económicas muy importantes. En opinión de los autores, el ECG es un procedimiento con una relación favorable, en términos de costo y eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología