Perspectivas de las Mujeres y de los Médicos sobre el Uso de Dispositivos Intrauterinos

• TITULO : Perspectivas de las Mujeres y de los Médicos sobre el Uso de Dispositivos Intrauterinos
• AUTOR : Moreau C, Bohet A, Bajos N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : IUD Use in France: Women0s and Physician’s Perspectives
• CITA : Contraception 89(1): 9-16, Ene 2014
• MICRO : Este estudio demostró que los factores individuales y profesionales influyen sobre los patrones de uso de los anticonceptivos.

Introducción

El dispositivo intrauterino (DIU) es el método anticonceptivo más rentable, pero su utilización es limitada, ya que suele excluir a las mujeres jóvenes y a las nulíparas por el supuesto mayor riesgo de infecciones pelvianas. Sin embargo, en un estudio retrospectivo reciente que incluyó 57 728 colocaciones de DIU entre los años 2005 y 2009 en California, EE. UU., el riesgo absoluto de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) dentro de los 90 días fue de 5.4 por 1 000 inserciones. A pesar de los esfuerzos para promover el DIU como una estrategia rentable para reducir los embarazos no deseados, en diversos estudios se mencionan como obstáculos los conceptos erróneos acerca de los efectos adversos y la resistencia de los médicos a indicarlo, especialmente en mujeres jóvenes y nulíparas en las cuales se citan las dificultades para su inserción. En Francia, si bien el DIU es el segundo método anticonceptivo más popular, debido principalmente a que se utiliza como un sustituto de la esterilización, también prevalecen los obstáculos para su uso. En efecto, solo lo utiliza el 4% de las mujeres menores de 30 años, grupo que tiene el mayor riesgo de embarazo no deseado, en comparación con el 30.5% en las de 30 años o más, y pocas nulíparas lo eligieron como método anticonceptivo, según datos del 2010. Las normas francesas de anticoncepción lo recomiendan a todas las mujeres, pero estas recomendaciones se reflejaron poco en los patrones de utilización en la última década. El objetivo de los autores fue evaluar los obstáculos actuales para el uso del DIU, tanto desde el punto de vista de las usuarias como del de los médicos.

 

Materiales y métodos

Los datos se obtuvieron de 2 encuestas nacionales complementarias realizadas en Francia en 2010-2011: las encuestas FECOND basadas en la población y médicas. Ambas encuestas fueron independientes, sin conexión entre las mujeres participantes y los médicos, lo que excluyó la posibilidad de un análisis diádico.

La encuesta basada en la población comprendió una muestra nacional aleatoria de mujeres de entre 15 y 49 años residentes en Francia. El grupo de análisis incluyó a 3 563 mujeres con riesgo de embarazo no deseado. Las participantes aportaron información sobre el nivel socioeconómico, y respondieron preguntas sobre aspectos sexuales y de la salud reproductiva. Además, describieron el uso de anticonceptivos en el momento de la encuesta y los motivos para no utilizarlos. Si se informaba la utilización de más de un método, se aplicaba un análisis jerárquico que retenía el método más eficaz sobre la base de las tasas de fracaso. La mitad de las mujeres (n = 1 712) se seleccionaron al azar para responder un conjunto de preguntas sobre las actitudes hacia la utilización del DIU, como las indicaciones para mujeres nulíparas, la comodidad de uso y los problemas relacionados con la fertilidad.

La encuesta a los médicos consistió en una muestra nacional con 364 médicos generales y 401 ginecólogos seleccionados al azar del registro francés de médicos de práctica privada, luego de la estratificación por especialidad (French national health care registry). La encuesta se realizó entre los años 2010 y 2011. Los participantes respondieron un cuestionario de 20 minutos en el cual describieron las características de su práctica médica (especialidad, lugar y años de práctica), su entrenamiento y las fuentes de información profesional. Se les preguntó específicamente sobre su práctica en el asesoramiento sobre métodos anticonceptivos en los últimos 12 meses y sus actitudes sobre el uso del DIU. También se les pidió su opinión sobre los riesgos de embarazo ectópico y de EPI asociada con el uso del DIU, y la eficacia de este. Se recabó información sobre las características sociodemográficas y se les solicitó que mencionaran todos los métodos de anticoncepción que usaron alguna vez con sus parejas.

En cuanto a la metodología estadística, en primer lugar, se utilizaron estadísticas bivariadas para describir los patrones de uso de DIU según las características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres. Se utilizaron modelos de regresión logística multivariados para evaluar los efectos independientes de estos factores sobre el uso del DIU. Luego, se determinaron las actitudes de las mujeres hacia el dispositivo. Se utilizaron estadísticas descriptivas y modelos de regresión logística para identificar las características personales y profesionales asociadas con las recomendaciones frecuentes sobre el DIU en los últimos 12 meses. Por último, se analizaron los efectos de las percepciones erróneas acerca de las recomendaciones sobre el uso del DIU, luego del ajuste por los factores anteriores relacionados significativamente con esas recomendaciones. Se presentaron los odds ratio (OR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%.

 

Resultados

El 21.4% de las mujeres que requirieron anticoncepción usaban un DIU en el momento de la encuesta, pero menos del 1% correspondió a las menores de 25 años y solo el 3%, a las nulíparas. La utilización del DIU aumentó con el incremento de la edad y el número de hijos. El efecto de la paridad fue significativamente superior para las menores de 30 años. Solo el 15% de las mujeres con intenciones de maternidad dentro de los 2 años lo utilizaron. Algunas situaciones vinculadas a la salud se relacionaron con el uso del dispositivo. Al respecto, el DIU se utilizó más frecuentemente, aunque sin significación estadística, en las mujeres con contraindicaciones para los anticonceptivos hormonales combinados, como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad tromboembólica, la hipercoagulación, la migraña con aura, el hábito de fumar y el aumento de la edad; ocurrió lo contrario en las mujeres con antecedentes ginecológicos y se alcanzó significación estadística solo en las menores de 30 años (OR 0.6, IC 0.4–0.9, p = 0.004 contra OR 1.3, IC 0.4-3.8, p < 0.09 en las de mayor edad). El OR de uso de DIU fue 4 veces superior en las mujeres seguidas por un ginecólogo en comparación con las controladas por un médico general. Cuando se analizó la muestra de 1 712 mujeres que respondieron a las preguntas sobre las actitudes acerca del DIU, se encontró que 56% de ellas creían que el DIU solo era adecuado para las mujeres que tenían hijos, 18% pensaban que podía alterar la fertilidad futura y solo la mitad se sentían cómodas con su utilización. La comodidad de su uso se correlacionó en gran medida con la utilización actual del DIU, lo cual indica una asociación inversa, ya que las mujeres sin experiencia con el método tuvieron menor probabilidad de conocer ese aspecto. En el análisis ajustado, se observó una disminución en la probabilidad de utilizarlo en las mujeres con temor a que produjera problemas de infertilidad (OR 0.3, IC 0.2–0.4). En las menores de 30 años, la probabilidad de su uso se redujo significativamente (OR 0.3, 0.1–0.9, p = 0.04) en las que creían que solo tenía indicación para las mujeres con hijos, mientras que en las de mayor edad, la asociación fue inversa (OR 1.6, IC 1.1–2.2, p = 0.007).

No se encontraron diferencias en los efectos de los factores profesionales y personales sobre la frecuencia de recomendación acerca del DIU por especialidad, lo que permitió el análisis combinado de los médicos generales y los ginecólogos. Hubo 4 grupos de factores asociados con la recomendación frecuente sobre el uso de DIU en los últimos 12 meses, como el entrenamiento, la forma de adquisición de información médica, el ámbito de práctica profesional y las experiencias personales. En concordancia con los resultados encontrados en la encuesta de las mujeres, la probabilidad de recomendar frecuentemente el DIU fue mayor entre los ginecólogos con respecto a los médicos generales. Otros indicadores de entrenamiento médico, como la educación continua sobre anticoncepción y las percepciones de los médicos acerca de la calidad de su entrenamiento respecto a la inserción del DIU, se asociaron con la frecuencia de recomendación sobre su uso. Los médicos con entrenamiento reciente, los que obtuvieron la información por la lectura de las revistas médicas o la visita de los representantes de la industria farmacéutica, y los que contaban con los precios de consulta fija con reembolso por el plan nacional de salud, tuvieron mayor probabilidad de recomendar el DIU que el resto de los profesionales. Las médicas que alguna vez lo utilizaron también tuvieron mayor probabilidad de recomendarlo. Los conceptos erróneos acerca de sus indicaciones y los efectos adversos fueron frecuentes entre los médicos generales y los ginecólogos, ya que un 83% consideraron que no estaba indicado en las nulíparas, 52% estaban preocupados por el mayor riesgo de embarazo ectópico y 38% mostraron preocupación por el mayor riesgo de EPI; solo 30% lo consideraron el método reversible más eficaz. En el análisis univariado, estas percepciones se relacionaron significativamente con las recomendaciones sobre el uso del DIU, pero en el análisis multivariado solo las percepciones acerca de la tolerancia fueron significativas.

 

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio demuestran los obstáculos persistentes para la utilización del DIU en Francia, tanto en las usuarias como en los médicos. Muy pocas mujeres con planes futuros de maternidad fueron usuarias del DIU, a pesar de que es el método anticonceptivo reversible más rentable después del primer año de uso. Los conceptos erróneos acerca de la fertilidad futura pueden explicar la baja proporción de su utilización, así como la creencia de que hay contraindicaciones en las nulíparas. Los ginecólogos tuvieron mayor probabilidad de recomendarlo que los médicos generales. El entrenamiento médico y la información, el ámbito de práctica profesional y el haber utilizado alguna vez un DIU aumentaron la probabilidad de que los profesionales lo recomendaran, independientemente de la especialidad.

En conclusión, este estudio demostró que los factores individuales y profesionales influyen sobre los patrones de uso de anticonceptivos. La discrepancia en cuanto a la edad para el uso del DIU en Francia, con menor utilización en las mujeres de menor edad que tienen mayor riesgo de embarazo no deseado, refleja una brecha en el conocimiento compartida por las mujeres y los médicos. Es necesario mejorar las oportunidades de acceso a los anticonceptivos en Francia, y también informar acerca de los riesgos y beneficios del DIU, tanto a las usuarias como a los profesionales.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología