Posibilidad Real de Mejoría con las Terapéuticas Actuales en la Enfermedad de Alzheimer

• AUTOR : Geldmacher DS, Frolich L, Sano M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Realistic Expectations for Treatment Success in Alzheimer’s Disease
• CITA : Journal of Nutrition, Health and Aging 10(5):417-429, Sep 2006
• MICRO : El tratamiento eficaz de la enfermedad de Alzheimer incluye la mejoría a corto plazo y menor nivel de deterioro a lo largo del tiempo. Los autores revisaron la información disponible acerca de la eficacia de los tratamientos hasta 2006 (donepecilo, rivastigmina, galantamina y memantina) para determinar las expectativas reales de mejoría.

Introducción y Objetivos

Se estima que 24.3 millones de personas en el mundo tienen demencia, con un caso nuevo cada 7 segundos. La forma más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (EA), un trastorno neurodegenerativo progresivo, caracterizado por deterioro en la cognición, el funcionamiento y el comportamiento. Actualmente, los tratamientos disponibles sólo reducen la progresión de los síntomas y no existe una terapéutica que revierta esta sintomatología; además, los efectos de estos tratamientos disponibles son difíciles de cuantificar en la práctica diaria.

La respuesta al tratamiento se define como la detención o la mejora del deterioro progresivo o el retraso en la aparición de los síntomas considerando las actividades de la vida diaria, el comportamiento, el desgaste de los cuidadores, la calidad de vida y la utilización de los recursos del sistema de salud. Estas mediciones corresponden a beneficios en la vida real, como la habilidad de mantener las actividades usuales del paciente y su estilo de vida tanto tiempo como sea posible.

El objetivo de esta revisión fue definir el tratamiento eficaz en la EA. Para determinar la eficacia de un tratamiento determinado se realizó una revisión de la historia natural de la enfermedad y de la información disponible sobre la eficacia de los tratamientos propuestos: donepecilo, galantamina, rivastigmina y memantina.

Métodos

Se realizó una búsqueda de información clínica indexada en Medline sobre la EA, en la que se seleccionaron específicamente los resultados relacionados con conductas, actividades de la vida diaria, cognición, seguridad/tolerabilidad, calidad de vida y otras medidas clínicas relevantes.

Resultados

Historia natural de la EA

La progresión entre el comienzo de las dificultades en la memoria hasta la dependencia funcional total y la muerte en un paciente sin tratamiento conlleva aproximadamente de 8 a 10 años. Los trastornos en la memoria episódica son el primer signo de deterioro que presenta el paciente, seguido por dificultades en el lenguaje, praxias, orientación espacial y en las funciones ejecutivas, para finalmente terminar con la pérdida de las habilidades necesarias para realizar las actividades de la vida diaria. A medida que la enfermedad avanza, los síntomas conductuales se hacen más significativos, dado que aumentan en prevalencia y en gravedad. El déficit cognitivo conduce de manera directa a la pérdida de la funcionalidad. En los estadios más graves de la EA, las actividades básicas de la vida diaria como bañarse e higienizarse se pierden. Los cambios conductuales y psicológicos, entre los que se incluyen agitación, ansiedad, depresión, desorientación, desinhibición, delirios y alucinaciones, en general están asociados con EA moderada a grave, aunque esto no quiere decir que los pacientes con enfermedad leve no puedan presentarlos. Con respecto a la mortalidad y el deterioro funcional, se ha descrito que el riesgo de muerte luego de instalado el cuadro de demencia es del doble de los sujetos no dementes.

Tratamiento eficaz para síntomas conductuales

La eficacia en el tratamiento de este tipo de sintomatología puede ser cuantificada si se logra una mejora en los síntomas existentes o la prevención en la aparición de nuevos trastornos en la conducta. Con frecuencia se evalúa con el Neuropsychiatric Inventory (NPI), que valida la frecuencia y gravedad de 10 síntomas neuropsiquiátricos en una entrevista realizada al cuidador del paciente: agitación, ansiedad, apatía, ideas delirantes, depresión, expansividad, desinhibición, alucinaciones, irritabilidad y actividad motora. Se ha mostrado una mejoría conductual en el NPI en el corto plazo con ensayos de donepecilo, galantamina y memantina en comparación con placebo, que logran estabilizar los valores del NPI y reducen la incidencia de trastornos conductuales. Existe información concluyente, incluso un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, que señala que el donepecilo mejora significativamente los síntomas conductuales de la EA con tratamientos de una duración mínima de 3 meses.

La información es menos rigurosa respecto del efecto de la galantamina y la rivastigmina. Por su parte, la memantina parece tener beneficios significativos a nivel conductual cuando se emplea durante al menos 6 meses en monoterapia o cuando se combina con donepecilo. Puede concluirse, señalan los autores, que estos tratamientos son eficaces en lograr una mejora en el corto plazo y quizá retrasan la aparición y progresión de los síntomas conductuales. La estabilización a largo plazo de este tipo de manifestaciones clínicas no ha sido demostrada.

Tratamiento eficaz para las actividades de la vida diaria

La pérdida de la funcionalidad progresa de manera constante durante el curso de la EA y aumenta el desgaste que sufren los cuidadores de los pacientes. Aunque al reducir las alteraciones conductuales puede obtenerse una mejoría en el NPI, es infrecuente volver a adquirir una habilidad de la vida diaria una vez que ésta se ha perdido. Debe considerarse como objetivo principal del tratamiento prevenir o retrasar la pérdida de estas habilidades. El análisis de ensayos a doble ciego y controlados con placebo ha demostrado una reducción o al menos una estabilización en la tasa de pérdidas de las actividades de la vida diaria con donepecilo, galantamina y rivastigmina. En especial, donepecilo ha demostrado la capacidad de retrasar significativamente el inicio del deterioro funcional, mientras que memantina sólo ha mostrado beneficios en dos ensayos clínicos. Estos datos indican que los tratamientos retrasan el deterioro funcional que reúne esta sintomatología, criterios necesarios para considerar la eficacia terapéutica a alcanzar en la EA.

Tratamiento eficaz para la función cognitiva

La herramienta estándar para cuantificar el deterioro cognitivo en los ensayos de EA (ADAS-cog) evalúa la memoria, el lenguaje, la orientación y la habilidad para planear y ejecutar tareas simples. La cognición fue la primera variable analizada en los estudios de eficacia de tratamiento de la EA. Es vasta la información que señala que donepecilo, galantamina y rivastigmina son capaces de producir mejorías en la función cognitiva en un período de 3 a 6 meses; con donepecilo se ha demostrado en estadios tempranos, moderados y graves de la enfermedad, mientras que el agregado de memantina a un régimen de tratamiento estable con donepecilo en pacientes con estadio moderado a grave ha resultado en un beneficio cognitivo adicional. El tratamiento con memantina en monoterapia ha reducido el deterioro cognitivo en la EA leve a moderada, moderada a grave y grave.

Los estudios a largo plazo muestran de manera consistente que la función cognitiva declina hasta la línea de base 12 a 18 meses luego de iniciado el tratamiento. Sin embargo, en las comparaciones con placebo, los pacientes en tratamiento mostraron mejor rendimiento cognitivo en el largo plazo. El inicio temprano del tratamiento y de manera continua se asocia con mejor mantenimiento de la función cognitiva.

Tolerancia

Un tratamiento efectivo es eficaz y bien tolerado, con bajo nivel de efectos adversos. La tolerancia es uno de los factores que determina la persistencia en el cumplimiento. Este punto constituye un desafío en la población anciana, debido a la alta frecuencia de comorbilidades y al uso de otros fármacos en forma concomitante. Para donepecilo se han realizado estudios observacionales, con una tasa de abandono debido a efectos adversos del 6.1% a los 6 meses y 12.2% a los 12 meses.

Conclusión

Hay información sustancial que señala que los tratamientos disponibles para la EA son eficaces para mejorar, o al menos reducir, el deterioro en la esfera conductual, las actividades de la vida diaria y la cognición. Estos efectos podrían tener consecuencias clínicas importantes en cada paciente, como manejo más apropiado de las comorbilidades, reducción del desgaste de la persona a cargo y retraso en la derivación a una residencia para ancianos. Aunque no se discuten los efectos sobre la función cognitiva de los fármacos disponibles para el tratamiento de esta enfermedad, algunos médicos permanecen escépticos en cuanto a su eficacia clínica en general. Las expectativas de tratamiento irreales son la raíz de muchas de estas creencias y de la opinión negativa sobre este grupo de fármacos.

El objetivo principal del tratamiento de una enfermedad progresiva y degenerativa como la EA reside en que el paciente mantenga, tanto como sea posible, el estado cognitivo, funcional y conductual registrado al momento del diagnóstico. Una revisión de la información disponible muestra que los fármacos anticolinérgicos y la memantina pueden lograr este objetivo, además de mejorar, estabilizar y aun reducir la progresión de los síntomas. La mejoría en el corto plazo ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados con donepecilo, galantamina, rivastigmina y memantina, mientras que en el largo plazo se observó la estabilización, o al menos el retraso, en la progresión de los síntomas.

Las expectativas de tratamiento del paciente y de la familia deben explicarse con un lenguaje claro y conciso. Se debe discutir cuáles son las expectativas reales y enfatizar los beneficios que pueden alcanzarse, como realizar tareas domésticas, disfrutar de los pasatiempos habituales y participar en actividades familiares. De este modo, los beneficios pueden observarse de manera más tangible y real para el paciente y sus familiares que cuando se discute una mejoría sintomática abstracta.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría