Posibles Vinculaciones entre el Estado de la Vitamina D y las Exacerbaciones Asmáticas en los Adultos

• TITULO : Posibles Vinculaciones entre el Estado de la Vitamina D y las Exacerbaciones Asmáticas en los Adultos
• AUTOR : Salas N, Luo L, Harkins M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D Deficiency and Adult Asthma Exacerbations
• CITA : Journal of Asthma 51(9): 950-955, Nov 2014
• MICRO : La deficiencia de vitamina D se asocia con un aumento del riesgo de exacerbaciones asmáticas en general y, en particular, de las exacerbaciones graves. De confirmarse estos hallazgos, la corrección del trastorno sería una forma sencilla de reducir el riesgo de exacerbaciones asmáticas, de disminuir los costos asociados con estos eventos y de mejorar la calidad de vida.

 

Introducción

Si bien la prevalencia de asma parece haberse estabilizado en los últimos años, después de un aumento muy importante en las últimas décadas, según las estimaciones de los Centers for Diseases Control estadounidenses, más de 26 millones de personas en los Estados Unidos padecen asma; alrededor de la mitad de estos pacientes presenta, con frecuencia, exacerbaciones agudas (EA) de la enfermedad.

El asma grave representa un problema importante para los sistemas de salud; de hecho, si bien sólo entre el 5% y el 15% de la población asmática tiene asma grave, este subgrupo utiliza más del 50% de los recursos en salud. En este escenario, todos los factores con capacidad potencial de modificar la evolución de la enfermedad son sumamente bienvenidos.

Numerosos estudios recientes han sugerido fuertemente el papel de la vitamina D en diversas funciones extraesqueléticas. La deficiencia de vitamina D (DVD) ha sido involucrada en una diversidad de trastornos crónicos, entre ellos esclerosis múltiple, depresión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma. En la actualidad, diversas investigaciones analizan la relación entre la DVD y la aparición de asma, la inmunomodulación en las vías aéreas y la sensibilidad a los corticoides. Sin embargo, hasta la fecha, los estudios con adultos son muy pocos.

El objetivo del presente artículo, realizado con personas adultas con asma leve a grave persistente, fue conocer las consecuencias de la DVD sobre el número y la gravedad de las EA.

 

Pacientes y métodos

El ensayo retrospectivo incluyó 340 enfermos asistidos en la University of New Mexico (UNM) Adult Asthma Clinic. Se excluyeron los pacientes con EPOC o con fibrosis quística.

Se dispuso de determinaciones de los niveles de 25-OH-D₃, el marcador del estado de la vitamina D, para 92 enfermos. Los autores recuerdan que la 25-OH-D₃ se sintetiza en la piel en respuesta a la exposición a la radiación ultravioleta; la 25-OH-D₃ o colecalciferol es el metabolito que más se utiliza en el tratamiento de la DVD. Los niveles de 25-OH-D₃ se conocieron mediante cromatografía líquida y espectrometría de masa.

Según los niveles de 25-OH-D₃ se estableció el diagnóstico de suficiencia de la vitamina D (> 30 ng/ml) y de DVD (< 30 ng/ml). De hecho, según los resultados de un estudio anterior, la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas y de cáncer colorrectal mejoran considerablemente por encima de esta concentración. En los estudios realizados en pacientes asmáticos, el umbral utilizado también ha sido de 30 ng/ml. En un subanálisis se analizaron los enfermos que recibieron, durante el seguimiento, suplementos de colecalciferol o ergocalciferol.

Se tuvo en cuenta la frecuencia de EA moderadas y graves; las EA fueron aquellas que comprometieron el control de la enfermedad, con síntomas más de dos días por semana, necesidad de utilización de medicación de rescate y aumento de las manifestaciones clínicas nocturnas que motivaron cambios en el tratamiento de base. Las EA graves fueron las que indujeron intervenciones específicas para evitar la intubación o el fallecimiento por asma, en tanto que las EA moderadas fueron aquellas caracterizadas por agravamiento de los síntomas durante más de dos días consecutivos, aumento de la utilización de agonistas beta de acción corta, reducción del pico de flujo espiratorio por debajo del 80% del valor esperado para el paciente o disminución similar del flujo espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁). Estas EA se trataron con un curso breve de corticoides por vía oral, agregado al tratamiento de base.

Las EA graves se clasificaron según demandaran consultas en las salas de guardia, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) o la intubación por asma. El diagnóstico de asma se basó en los criterios propuestos por el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Las espirometrías siguieron las pautas de la American Thoracic Society.

Se determinaron las asociaciones entre los niveles séricos de la vitamina D y las características de los pacientes; las comparaciones se realizaron con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso.

 

Resultados

El análisis retrospectivo se realizó en 92 pacientes. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la etnia, el hábito de fumar, el índice de masa corporal (IMC), el VEF₁ y la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Las características fueron similares en los dos grupos, según los niveles de la vitamina D. Sin embargo, el aporte de suplementos de vitamina D fue más frecuente entre los pacientes con DVD. La DVD no se asoció con reducción del VEF₁, con aumento de la gravedad del asma, con mayor IMC o con la etnia.

Al analizar el tratamiento de base de los pacientes se comprobó que los dos grupos recibían esencialmente la misma medicación, en relación con la gravedad del asma, de manera independiente de los niveles de vitamina D.

Durante 2009 y 2013 se registraron 197 EA que motivaron cambios en la terapia de base; 82 de estas EA fueron graves. La mayoría de ellas se registraron entre los enfermos con DVD. La DVD se asoció con un aumento del número absoluto y del riesgo de EA, especialmente de aquellas que obligaron al paciente a consultar en sala de guardia. En los modelos de regresión, la ausencia de DVD se asoció significativamente con menor frecuencia de EA en total (incidence rate ratio [IRR] = 0.61; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.44 a 0.84; p = 0.002), de EA graves (IRR = 0.41; IC 95%: 0.24 a 0.72; p = 0.002) y de EA que motivaron consultas en la sala de guardia (IRR = 0.42; IC 95%: 0.20 a 0.88; p = 0.023). Los resultados fueron estadísticamente significativos, incluso al realizar el ajuste según los suplementos de vitamina D en ambos grupos.

La incidencia de internaciones, internaciones en UCI e intubaciones tendió a ser más alta entre los pacientes con DVD; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas, posiblemente porque el número de eventos fue reducido. Cabe destacar, no obstante, que sólo se requirieron intubaciones entre los pacientes con DVD. La comparación de estos dos subgrupos no reveló diferencias importantes, en términos de la etnia, el sexo, el hábito de fumar o el IMC. La DVD fue un factor predictivo de EA en total y, en especial, de EA graves, independientemente de la edad, el sexo, la gravedad del asma, las enfermedades intercurrentes, las medicaciones, el hábito de fumar y el IMC.

 

Discusión

En los estudios epidemiológicos realizados en los últimos años se comprobó un paralelismo entre el incremento de la DVD y la incidencia de asma. Las investigaciones en la población pediátrica tienen como principales objetivos determinar si la DVD desempeña algún papel importante en el desarrollo pulmonar y en el riesgo de aparición de asma. Por el momento, sin embargo, los resultados no permiten establecer en forma categórica una relación causal entre la DVD y el asma.

Sea cual fuere el papel de la DVD en la fisiopatogenia del asma, cada vez existen más indicios que sugieren que la DVD agrava el control del asma. Los linfocitos T, presentes en el epitelio respiratorio, expresan receptores para la vitamina D; la vitamina cumple un papel decisivo en los mecanismos de inmunidad innata contra los agentes involucrados en las infecciones respiratorias. En un estudio, un grupo de investigadores demostró una disminución en la incidencia de infecciones del tracto respiratorio en los niños y adolescentes sin DVD, independientemente de la presencia de asma.

La mayor vulnerabilidad a presentar infecciones respiratorias explicaría, en parte, el mayor número de EA. De hecho, los virus representan la principal causa de EA en estos enfermos.

En muchos estudios se comprobó una relación directa entre la magnitud de la DVD y la disminución del VEF₁, una asociación que, sin embargo, no ha sido observada en la presente investigación.

La información en conjunto también sugiere que la vitamina D interviene en la resistencia al tratamiento con esteroides, presente en los enfermos con asma grave, y una de las principales causas de fracaso terapéutico. En un trabajo se constató que los niveles bajos de vitamina D se asocian con disminución del número de linfocitos T reguladores Foxp3, posiblemente responsables, al menos en parte, de la respuesta a estos fármacos.

Aunque en un trabajo anterior se demostró la relación entre la DVD y el riesgo de EA graves en los niños con asma, hasta la fecha, esta posible vinculación no ha sido analizada en los adultos. Por primera vez, en la presente investigación se analizaron las EA en pacientes adultos con asma de cualquier gravedad, pero especialmente las EA graves, en asociación con los niveles de vitamina D. Los resultados sugirieron un aumento de las EA de todo tipo, y particularmente de las EA graves, en los sujetos con DVD. Por lo tanto, la DVD podría ser un factor potencialmente modificable de riesgo de las EA graves en los adultos con asma.

Debido a que el estudio tuvo un diseño retrospectivo y a que se incluyó a un número reducido de enfermos, los resultados podrían no ser aplicables a la totalidad de los pacientes con asma, asistidos en el ámbito de la práctica diaria. Tampoco se tuvo en cuenta el momento del año en el cual se efectuaron las determinaciones de los niveles de vitamina D en plasma; el estado de Nuevo México se caracteriza por una exposición alta a la luz ultravioleta, en comparación con otras regiones de los Estados Unidos, y se sabe que la luz solar influye decisivamente en el estado de la vitamina D.

Por otra parte, aunque los pacientes evaluados en la presente investigación eran seguidos por especialistas, no se obtuvo información acerca de los niveles de adhesión al tratamiento antiasmático. Además, debido a que los enfermos con asma suelen limitar las actividades al aire libre, el asma podría ser causa de la DVD y no a la inversa.

 

Conclusión

La DVD podría ser un factor modificable de riesgo de EA graves, pero se requieren estudios aleatorizados a largo plazo para confirmar los resultados obtenidos y verificar si éstos pueden aplicarse a la población en general. De ser así, el tratamiento de reemplazo con vitamina D sería una forma económica y segura para reducir el riesgo de EA y, así, los costos elevados asociados, y mejorar la calidad de vida de los enfermos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Neumonología