Posicionamiento de Electrodos para Cardioversión en Pacientes con Fibrilación Auricular

• AUTOR : Zhang B, Li X, Zhang G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Anterior-Posterior Versus Anterior-Lateral Electrode Position for External Electrical Cardiovarsion of Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 107(5): 280-290, May 2014
• MICRO : En pacientes con fibrilación auricular, la cardioversión eléctrica externa con posicionamiento anteroposterior de los electrodos se asoció con menor impedancia transtorácica, sin efecto beneficioso significativo en cuanto a las tasas de éxito de la cardioversión, la energía necesaria o el número de descargas suficientes para el éxito del procedimiento en comparación con la posición anterolateral. Podría haber beneficios asociados con la posición anteroposterior en quienes el diámetro de la aurícula izquierda era menor de 45 mm o sufren únicamente fibrilación auricular.

 

Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente que se observa en la práctica clínica y se asocia con un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa. Si bien la estrategia de control de la frecuencia es aceptable, la estrategia de control del ritmo podría ser preferible en algunos pacientes, especialmente en los jóvenes con fibrilación auricular persistente. En normativas europeas de cardiología se recomienda la cardioversión con corriente directa como un método eficaz para convertir esta arritmia al ritmo sinusal. En la actualidad se utilizan dos posiciones de ubicación de los electrodos: anterolateral o anteroposterior; puesto que la aurícula izquierda se ubica por detrás de la aurícula derecha, una descarga eléctrica entre el tórax anterior y el posterior podría ser más eficaz que la posición anterolateral. Existen pruebas de que la posición anteroposterior se asociaría con una mayor tasa de conversión con menor requerimiento de energía, si bien en otros estudios no se observó diferencia significativa, o incluso se postuló que la posición anterolateral podría ser mejor. El objetivo de la presente investigación fue realizar un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar si la posición anteroposterior de los electrodos facilita el éxito de la cardioversión en comparación con la posición anterolateral en la cardioversión externa que se lleva a cabo en casos de fibrilación auricular.

 

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos informatizadas, tanto en inglés como en chino, y se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados en los que se evaluó la eficacia relativa de distintas posiciones de los electrodos en cuanto a éxito de la cardioversión. Se excluyeron los estudios en los que la información estuviera repetida, en los que se incluyeran pacientes < 18 años o se hubiera publicado la información en resúmenes. Se registraron las características basales de los participantes y los resultados de las intervenciones, y se analizó la calidad de las investigaciones mediante la metodología de Cochrane. Para el análisis estadístico se evaluó la heterogeneidad de los estudios mediante las pruebas de Q de Cochran. De no haber heterogeneidad, se llevó a cabo un metanálisis de efectos fijos, mientras que si la había, se realizaría un metanálisis de efectos aleatorios. Se utilizó la prueba de Begg’s y Egger’s para estimar sesgo de publicación, y análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de un estudio sobre los resultados generales. En caso de que hubiera heterogeneidad, se investigaron posibles explicaciones, como las diferencias en cuanto a las características basales de los pacientes, la duración de la fibrilación auricular, el tratamiento concomitante con amiodarona, la proporción de sujetos que sólo sufrían esa arritmia, el tipo de electrodos y el tipo de desfibrilador. Otras variables analizadas fueron mediana de edad, proporción de hombres, índice de masa corporal (IMC), enfermedad coronaria concomitante, diámetro de la aurícula izquierda, e incluso, lugar donde se realizó el estudio y tamaño de la muestra.

 

Resultados

De 343 artículos identificados inicialmente se excluyeron por distintos motivos a 333, por lo que finalmente se incluyeron 10 estudios, con 1 281 pacientes, de los cuales 634 se sometieron a cardioversión por posición anteroposterior de los electrodos. En tres de estos estudios se informó que la posición anteroposterior era más eficaz que la anterolateral; en un estudio esta última fue superior y en seis estudios los resultados fueron similares en cuanto a tasa de cardioversión externa en fibrilación auricular. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características basales de los pacientes; la media de edad fue de 55 a 68 años, la proporción de hombres fue 64.9%, la media del IMC fue de 24.5 a 29.6, y 38.9% de los pacientes sufrían hipertensión arterial. Se consideró que todos los estudios identificados excepto uno tenían alto riesgo de sesgo. Se halló heterogeneidad significativa entre los estudios en cuanto a las tasas de cardioversión eléctrica exitosa (p = 0.004), y mediante el modelo de efectos aleatorios se calculó que no había ventaja significativa de la posición anteroposterior de los electrodos con respecto a la anterolateral en cuanto a la tasa de cardioversión eléctrica exitosa en pacientes con fibrilación auricular (riesgo relativo [RR] de 1.02, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.96 a 1.09, p = 0.50). Se realizó luego una prueba mediante el modelo de efectos fijos, con resultados similares (RR 1.02, IC 95%: 0.98 a 1.09, p = 0.40).

En siete estudios se comparó la media de la energía necesaria para realizar exitosamente la cardioversión, en tres investigaciones se evaluó la impedancia transtorácica para la primera descarga y en cinco estudios se informó el número de descargas necesarias según las dos posiciones de electrodos. El análisis conjunto reveló que la impedancia era menor en el grupo en el que los electrodos se posicionaron en forma anteroposterior, pero no había beneficio en cuanto a la media de la energía necesaria para la cardioversión exitosa, y el número de descargas no fue significativamente diferente entre los grupos.

El análisis de sensibilidad reveló que los resultados del metanálisis son confiables y estables, y mediante el análisis de subgrupos, se comprobó que el diámetro de la aurícula izquierda y la proporción de individuos que sólo sufrían fibrilación auricular podría modificar el efecto de la posición anteroposterior del electrodo sobre el éxito de la cardioversión. Los individuos con diámetro < 45 mm (RR 1.08, IC 95%: 0.99 a 1.17, p = 0.09) y sólo fibrilación auricular (RR 1.12, IC 95%: 1.01 a 1.24, p = 0.03) podrían beneficiarse de la posición anteroposterior de los electrodos. El análisis de metarregresión sugirió que sólo la media de edad podría explicar la heterogeneidad. No se observó sesgo potencial de publicación en los estudios incluidos.

En conclusión, en el presente metanálisis se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1 281 pacientes, y se observó que había menor impedancia transtorácica en aquellos sometidos a cardioversión con posicionamiento anteroposterior de los electrodos, sin efecto beneficioso significativo de esta posición en cuanto a las tasas de éxito de la cardioversión, la energía necesaria o el número de descargas suficientes para el éxito del procedimiento. Se detectó una gran heterogeneidad, y en quienes el diámetro de la aurícula izquierda es < 45 mm o sufren únicamente fibrilación auricular podría haber beneficios asociados con la posición anteroposterior de los electrodos. Se excluyó la presencia de sesgos de publicación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología