Potencial Utilidad de los Inhibidores de la Interleuquina 1 en Pacientes con Artrosis

• AUTOR : Pasquali Ronchetti I, Guerra D, Frizziero L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Morphological Analysis of Knee Synovial Membrane Biopsies From a Randomized Controlled Clinical Study Comparing the Effects of Sodium Hyaluronate (Hyalgan) and Methylprednisolone Acetate (Depomedrol in Osteoarthritis
• CITA : Rheumatology (Oxford) 40(2):158-169, Feb 2001
• MICRO : Tanto el ácido hialurónico como la metilprednisolona mejoran las características estructurales de la membrana sinovial en la artrosis de rodilla al producir una modificación en la organización celular de la membrana. Los efectos son más notables en la artrosis primaria.

Introducción

En condiciones normales, la molécula de ácido hialurónico (AH) de alto peso molecular representa el mayor componente del líquido sinovial dentro de la cavidad articular. En los procesos patológicos, como la artrosis (A) y la artritis reumatoidea (AR), el peso y la concentración de la molécula se reducen, principalmente, por la acumulación de líquidos derivados de los vasos sinoviales inflamados.

El ácido hialurónico inyectado dentro de la articulación ha presentado una mejoría del dolor y de la funcionalidad articular al favorecer la lubricación. En estudios recientes se ha demostrado que el AH exógeno se degrada rápidamente y es removido de la cavidad articular. Por lo tanto, otros mecanismos biológicos deben estar involucrados en la eficacia del tratamiento intraarticular de la A y en la duración de los beneficios al terminar este. En los últimos años se ha comprobado que el AH presenta varios efectos biológicos, algunos de los cuales podrían ser importantes en el tratamiento de la A. Varios tipos de células han presentado receptores para el AH. Más aún, se ha observado que el AH modula la respuesta de la función leucocitaria e inhibe la liberación del ácido araquidónico y de las prostaglandina E2 por parte de los fibroblastos de la membrana sinovial. Por todo lo expuesto, el AH podría llegar a tener capacidad para reducir la reacción inflamatoria asociada con A.

Para estudiar más a fondo los efectos del AH en los tejidos articulares en la A, los autores llevaron a cabo un estudio histológico y por microscopia electrónica de muestras de membrana sinovial de articulaciones de rodillas humanas antes de la inyección intraarticular de AH y 6 meses después del tratamiento. Los efectos del AH fueron comparados con los efectos del tratamiento con acetato de metilprednisolona (MP). Los corticoides son aceptados ampliamente por tener efectos beneficiosos en la A. La información de los pacientes antes del tratamiento y después de este fue relacionada con resultados obtenidos de pacientes a los cuales se les realizó artroscopia por dolor, pero no presentaron alteraciones estructurales articulares compatibles con A ni AR.

Pacientes y métodos

Este estudio fue parte de un ensayo clínico abierto mayor que se realizó en pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de A de rodilla del American College of Rheumatology. Los pacientes fueron reclutados durante un período de 3 años. Aquellos que presentaban A de ambas rodillas, se consideraron los de mayor gravedad.

A los pacientes se los dividió en 2 grupos: 50 individuos que sufrían de A primaria y 49 sujetos que padecían A secundaria. Luego, a cada grupo se los dividió en 2 subgrupos en forma aleatoria. Un subgrupo recibió tratamiento intraarticular con AH y al otro subgrupo se le administró MP, también intraarticular.

La información obtenida de estos pacientes fue comparada con información previa de 19 pacientes a quienes se les realizó una artroscopia con biopsia de la membrana para estudiar el dolor, pero que no presentaron alteraciones estructurales de la membrana sinovial compatible con A ni con AR. Esta información será mencionada en este estudio como grupo control.

Dos subgrupos de pacientes, uno con A primaria y el segundo con A secundaria, recibieron un esquema de tratamiento que incluyó inyecciones intraarticulares de 2 ml de AH (10 mg/ml peso molecular de 500 a 730 kDa de AH en 2 ml de solución salina) una vez por semana por 5 semanas. El otro subgrupo de pacientes, también compuesto por A primaria y A secundaria, recibieron 1 ml de metilprednisolona (40 mg/ml en solución salina) una vez por semana por 3 semanas. En el día 180 de tratamiento, a los pacientes se los sometía a una segunda artroscopia, y si el paciente aceptaba, se les realizaba una segunda toma de biopsia para estudios morfológicos.

Solo se incluyeron en el presente estudio muestras de membrana sinovial provenientes de pacientes con A primaria o A secundaria a quienes se les practicaron ambas artroscopias con toma de muestras.

Las muestras de biopsias fueron analizadas por dos investigadores distintos quienes observaron a ciego las muestras. Solo se analizaron fragmentos tisulares que incluyeron en forma perpendicular todo el espesor de la membrana sinovial. Ésta fue dividida arbitrariamente en 3 regiones: 1) capa superficial (de cara a la luz articular, de espesor variable según el número de células y con una longitud aproximada de 200 µm); 2) capa medial (capa altamente vascularizada que se extendía hasta 500 a 700 µm desde la superficie articular); 3) capa profunda o subsinovial (se extendía hasta cerca de 2 mm desde la superficie articular).

Se analizaron las siguientes variables: la organización de las células de revestimiento (monocapas, bicapas o multicapas), el grado de agrupación de las células de la capa de revestimiento (agrupadas o dispersas), la apariencia de las células (tamaño, forma), tipo de célula (fibroblasto, macrófago, linfocito, adipocito, mastocito), características de la matriz (presencia de fibrosis, edema, fibrina, necrosis) y el número y apariencia de los vasos sanguíneos. Organelas intracelulares, como el aparato de Golgi, el retículo endoplasmático rugosos, las mitocondrias, los lisosomas y los filamentos del citoesqueleto también fueron considerados.

Resultados

Del total de pacientes (n = 99), 25 pacientes no terminaron el tratamiento, 19 se rehusaron a realizarse la segunda artroscopia y 7 rechazaron la segunda biopsia.

El análisis estructural de la capa superficial mostró, antes de ambos tratamientos, una considerable heterogeneidad entre las biopsias y los pacientes. En ambos tipos de A no tratadas se observó un incremento significativo del porcentaje de muestras cuyas células formaban multicapas (p < 0.0001 comparado con los controles), y una disminución concomitante en las muestras que presentaban células que formaban monocapas o bicapas (p < 0.03, A primaria en comparación con el grupo control). En contraste, luego de ambos tratamientos, se observó un aumento del porcentaje de los especímenes que mostraban células de revestimiento dispuestas en monocapas o bicapas, y el incremento fue estadísticamente significativo luego del tratamiento con AH, que se hizo más parecido al grupo control. También, luego de la administración de este fármaco, las células se presentaron menos agrupadas que antes de la administración de ambos tratamientos y fueron más similares al grupo control.

Luego de la administración de ambos fármacos, tanto en la A primaria como en la secundaria, los sinovitos aparecieron menos hipertróficos y con una forma más ahusada. Esta forma más alargada fue similar a la que se encontró en el grupo control.

Cuando se analizó la matriz del grupo control, se observó que el 14% de los especímenes presentaban áreas de necrosis y, el 23%, depósitos de fibrina en la capa superficial. Estas alteraciones se encontraron aumentadas en forma significativa en ambas A, tanto primaria como secundaria (p < 0.0001). Luego de ambos tratamientos, estas variables se redujeron y se observaron valores similares a los del grupo control. La MP demostró ser más eficaz que el AH en la reducción de la necrosis en la A primaria (p < 0.01).

A nivel de las organelas, se observó que, antes de ambos tratamientos, el aparato de Golgi y los filamentos del citoesqueleto aparecían menos pronunciados, y luego de ambos tratamientos incrementaron su porcentaje dentro de la célula a valores similares a los del grupo control. El número de lisosomas en ambos grupos de pacientes no tratados resultó ser similar o ligeramente inferior a los del grupo control. Su número disminuyó luego del tratamiento con AH en ambas A.

En el análisis estructural de la capa medial de los especímenes del grupo control, se observó que los fibroblastos estaban presentes en el 90% de las muestras, los macrófagos en menos del 60%, los linfocitos y los mastocitos cerca del 10%, y los adipocitos en el 25% de los especímenes.

En ambos subgrupos de A primaria, los macrófagos estaban presentes en cerca del 80% de las muestras y los valores de mastocitos y linfocitos estaban triplicados con respecto a los valores del grupo control. El tratamiento con ambos fármacos indujo un incremento en el número de fibroblastos y una disminución de las otras líneas celulares.

Para el subgrupo de A secundaria, en donde inicialmente estaban caracterizados por un alto número de fibroblastos y macrófagos, luego de ambos tratamientos, se observó un incremento de los fibroblastos y una disminución de los macrófagos.

En el grupo control, la matriz de la capa media sinovial presentó un 75% de fibrosis y un 50% de edema. En todos los subgrupos de A (tanto primaria como secundaria), la fibrosis se encontró en igual porcentaje, los signos de edema se presentaron en un 65% a 70%, y las deposiciones de fibrina se observaron en un 3% a 8%. Luego de ambos tratamientos, la fibrosis se incrementó, mientras que los signos de edema y depósitos de fibrina se redujeron.

Cuando se comparó la sinovial normal con la sinovial de pacientes con A primaria, se encontró que ésta última presentaba mayor cantidad de vasos sanguíneos que disminuyeron en número a valores similares a los normales luego del tratamiento con AH. La permeabilidad de los vasos sanguíneos se redujo luego de la administración de ambos fármacos.

Cuando se realizó el análisis estructural de la capa profunda o subsinovial, en ambos subgrupos de pacientes luego del tratamiento con ambos fármacos, se observó que los fibroblastos se incrementaron y los macrófagos y los adipocitos se redujeron. Los linfocitos presentaron una tendencia hacia la disminución luego de la administración con AH en la A primaria y a la desaparición con ambos tratamientos en la A secundaria. Igual que en la región medial, el edema disminuyó y la fibrosis aumentó luego del tratamiento.

El número de vasos sinoviales era más alto en ambas A que en el grupo control, y mostraron una reducción luego del tratamiento, que se acercaba a valores normales. El AH fue más eficaz que la MP en la A primaria. La permeabilidad de los vasos sanguíneos también se redujo luego de la administración de ambos fármacos.

Discusión

Este estudio fue parte de un ensayo clínico abierto mayor diseñado para comparar los efectos de las inyecciones intraarticulares de AH y MP en A primaria y secundaria de rodilla en humanos, y mostró las características estructurales de la membrana sinovial al inicio del tratamiento y 6 meses después de éste. En la evaluación de los 6 meses, las biopsias no se pudieron realizar en el 50% de los pacientes. Cerca del 20% de los individuos con A primaria y más del 30% de aquellos que tenían A secundaria no se presentaron en la evaluación final. Un número de pacientes se rehusó a realizarse la segunda artroscopia con la biopsia o sin ella. La mitad de estos pacientes argumentaron que la sintomatología se había aliviado, por lo que consideraban innecesaria la realización de la segunda inspección.

Desde el punto de vista de la artroscopia, el tratamiento con AH y MP produjeron una reducción significativa del aspecto inflamatorio de la membrana sinovial en ambas A.

Para evaluar los efectos de los tratamientos sobre las características estructurales de la membrana sinovial de la A, los autores consideraron importante comparar, en iguales condiciones experimentales, la apariencia de la sinovial en pacientes normales y en pacientes con A antes del tratamiento.

La capa superficial de la membrana sinovial en la A de rodilla está caracterizada por un aumento en el número y agregación celular y células de forma redonda e hipertrofiadas asociadas con depósito de fibrina y necrosis. A nivel ultraestructural, los sinovitos presentaron una reducción de estructuras citoplasmáticas como el aparato de Golgi (A primaria en comparación con controles, p < 0.05; A secundaria en comparación con controles, p < 0.01), filamentos intermedios (A primaria en comparación con controles, p < 0.002; A secundaria en comparación con controles, p < 0.0002).

En la región media altamente vascular, las A primaria y secundaria exhibieron modificaciones estructurales diferentes cuando se las comparó con el grupo control. La A primaria presentó un incremento significativo de los macrófagos (p < 0.0002), los linfocitos (p < 0.002), el edema en la matriz (p < 0.01), la presencia de necrosis (p < 0.03) y de depósitos de fibrina (p < 0.08), mientras que en la A secundaria se observó un número alto de macrófagos y fibroblastos. Estas diferencias también fueron encontradas en la capa más profunda. Estos hallazgos muestran que, en ambas A, las características estructurales muestran una hiperplasia de las células de revestimiento que forman multicapas, y una reducción concomitante de las organelas citoplasmáticas sinoviales, como el aparato de Golgi o los filamentos intermedios.

En la región más profunda, la A primaria está caracterizada por un proceso inflamatorio leve, mientras que, en la A secundaria, el proceso inflamatorio es más intenso y está asociado a un fenómeno de reparación con fibrosis.

Luego de 6 meses de tratamiento, las variables estructurales descriptas se presentaron cambiadas, con tendencia similar a las del grupo control. En la capa superficial, las células se observaron más dispersas formando monocapas o bicapas luego de ambos tratamientos. Las células presentaron una forma más ahusada y no tan hipertrofiadas, lo que indicó una regresión parcial hacia las características del tejido normal. Este proceso fue más notable en la A primaria que en la secundaria. El AH fue el más eficaz en reducir el número y la agregación de los sinovitos.

En la región más profunda de la membrana sinovial, ambos tratamientos demostraron beneficios reparativos del proceso, como, por ejemplo, un incremento en el número de los fibroblastos y la fibrosis presente, y una disminución de las células inflamatorias (macrófagos, linfocitos y mastocitos). También aquí, el tratamiento fue más eficaz en la A primaria que en la secundaria.

Ambos tratamientos fueron eficaces para reducir las características estructurales típicas de la A. Dado el escaso número de pacientes y la heterogeneidad de las muestras, los efectos de estos tratamientos no son estadísticamente significativos para la mayoría de las variables analizadas. De todas formas, al analizarse la información histológica y por artroscopia de las A, tanto primaria como secundaria, se observó que, luego de 6 meses de ambos tratamientos, la organización de la membrana sinovial había cambiado hacia la apariencia de un proceso de fibrosis reparador. No fue posible determinar si el AH era más eficaz que la MP debido a que el número de individuos analizados fue escaso, aunque ambos fármacos presentaron efectos beneficiosos en la evolución de la enfermedad, probablemente a través de distintos mecanismos. La MP parecería ser más eficaz en la reducción del proceso inflamatorio, mientras que el AH parecería influir mayormente en el número y distribución de las células de la capa de revestimiento y estimularía el proceso reparativo.

Conclusiones

Varios estudios han señalado los efectos clínicos beneficiosos que se observan con las inyecciones de AH en las A, entre ellas el alivio sintomático y la reducción del daño funcional de la articulación. La información de este estudio indica que, dado el excelente perfil de seguridad que presenta el fármaco, las inyecciones con AH son una herramienta valiosa para mejorar las características estructurales de la membrana sinovial en las A.

Según el conocimiento de los autores, éste es el primer estudio que muestra las modificaciones estructurales de la membrana sinovial de la A de rodilla en humanos luego de haber recibido el tratamiento con AH, el cual sugiere que la inyección con AH podría ejercer un efecto biológico favorable sobre la articulación.

Ref : REUMATO, TRAUMA, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología