Precisión de los Síntomas y Signos para el Diagnóstico de la Infección Urinaria en los Lactantes y los Niños

• AUTOR: Shaikh N, Morone NE, Wald ER y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Does this Child Have a Urinary Tract Infection?
• CITA: JAMA 298(24):2895-2904, Dic 2007
• MICRO: Si bien los signos y síntomas individuales son útiles para el diagnóstico de la infección urinaria, no son los suficientemente precisos para establecer el diagnóstico en forma definitiva.

Introducción

Las infecciones urinarias (IU) representan el 0.7% de todas las visitas al consultorio del pediatra y del 5% a 14% del total de las consultas a los departamentos de emergencias de los EE.UU. Si no se detectan y tratan rápidamente, las IU pueden producir cicatrices renales, hipertensión y enfermedad renal terminal.

En este artículo se analizó si los médicos clínicos pueden diagnosticar en forma precisa las IU mediante la información obtenida del examen físico y de la historia clínica.

En los niños con presunción de IU, deben obtenerse muestras de orina libres de flora contaminante. Para ello, por lo general, se recurre al cateterismo de la uretra o la aspiración por punción suprapúbica, procedimientos relativamente invasivos.

Definición de IU

Se considera bacteriuria significativa a la recuperación de cualquier germen a partir de una muestra de orina obtenida por punción suprapúbica, de al menos 50 000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) en muestras recolectadas por cateterismo y de al menos 100 000 UFC/ml en muestras obtenidas al acecho.

La presencia de al menos 10 glóbulos blancos por microlitro en una muestra de orina no centrifugada o de al menos 5 glóbulos blancos por campo de gran aumento en una muestra de orina centrifugada indica piuria significativa. La presencia de bacteriuria y piuria significativas en un niño sintomático constituye una IU.

Los uropatógenos más frecuentes son: Escherichia coli (representa aproximadamente el 85% de las IU en pediatría), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus. Los cultivos positivos obtenidos por colector perineal suelen representar más una contaminación que una IU verdadera. La IU puede involucrar el parénquima renal (pielonefritis), la vejiga (cistitis) o ambos.

Diagnóstico diferencial

Los lactantes (definidos en este artículo como los niños entre 0 y 24 meses) pueden presentarse con fiebre como única manifestación de la IU. Entre los lactantes febriles sin foco al examen físico, los diagnósticos diferenciales comprenden: infección viral, IU y bacteriemia oculta. La probabilidad de IU (7%) supera la probabilidad de bacteriemia oculta en los niños con esquemas de vacunación completos (< 1%). Entre los niños con comunicación verbal (2-18 años) con síntomas urinarios, los diagnósticos diferenciales incluyen: cálculos urinarios, uretritis, infecciones de transmisión sexual, síndrome de eliminación disfuncional y diabetes; mientras que en las niñas los diagnósticos diferenciales también comprenden la vulvovaginitis inespecífica y la presencia de un cuerpo extraño vaginal.

Prevalencia de IU

En los lactantes con fiebre sin foco, la prevalencia estimada de IU a partir de un metanálisis de 18 estudios pediátricos fue del 7% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 5.5-8.4%), pero varió entre el 2.1% y 8.7% según la edad y el sexo. Entre los niños con comunicación verbal con síntomas urinarios, la prevalencia de IU fue del 7.8% (IC: 6.6-8.9%).

Examen para los síntomas y signos de IU

Debe determinarse la duración y la magnitud de la fiebre. Las temperaturas superiores a 38º C se consideran significativas y las superiores a 39º C se establecen fiebre elevada. En los niños con comunicación verbal, debe indagarse acerca de la presencia de disuria (dolor al orinar) y de la frecuencia y urgencia de las micciones, así como de incontinencia, fiebre, dolor abdominal, sensibilidad suprapúbica, dorsalgia y secreción vaginal o peneana. Los pacientes deben ser examinados minuciosamente para determinar la causa que pueda explicar la fiebre. Deben revisarse los genitales externos, para excluir anomalías anatómicas, y registrar si hay lesiones cutáneas, secreción o cuerpos extraños; en los varones se debe consignar la presencia de circuncisión. La sensibilidad suprapúbica, que indica cistitis, debe valorarse por palpación con el paciente en posición supina. La sensibilidad en el ángulo costovertebral, que indica pielonefritis, se evalúa con el paciente sentado.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE y EMBASE de los artículos publicados entre 1966 y octubre de 2007 para determinar la exactitud y precisión del examen clínico en los niños con presunción de IU. Además, se realizó una revisión de la bibliografía de todos los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, de una reseña sistemática publicada con anterioridad, de 3 libros de texto acerca de habilidades clínicas comúnmente usados y se contactó a 2 expertos. Dos de los autores revisaron independientemente los títulos y los resúmenes de la búsqueda bibliográfica.

Se recabaron los datos de los artículos que contuvieran información sobre los síntomas y signos de IU, que luego fueron analizados en forma independiente por 2 de los autores.

Los criterios de inclusión fueron artículos que contenían datos prospectivos originales sobre la exactitud o la precisión de los antecedentes o de los hallazgos del examen físico en el diagnóstico de IU aguda confirmada por cultivos en pacientes pediátricos de hasta 18 años. Los artículos en idiomas diferentes del inglés que cumplieron con los criterios de inclusión se tradujeron a ese idioma y se revisaron como ya fue explicado. Dado que por lo general se emplean pruebas de cabecera para confirmar la IU, un segundo objetivo fue demostrar cómo integrar la información obtenida de los signos y síntomas del paciente con los resultados del análisis de orina. Para ello se buscaron artículos que evaluaran el papel del análisis de orina de cabecera en el diagnóstico de IU. Se identificó un metanálisis reciente, de alta calidad, que evaluó la precisión del análisis de orina en el diagnóstico de IU.

Dos de los autores evaluaron independientemente la calidad metodológica de los artículos incluidos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

En cuanto al análisis de los datos, se calcularon los coeficientes de probabilidad (CP) sumarios de los resultados de los estudios incluidos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorizados para generar medidas sumarias conservadoras cuando hubo datos disponibles sobre los síntomas o signos de IU en 3 o más ensayos. En la elaboración de los algoritmos, se eligió un punto de corte del 2% como la probabilidad umbral para realizar pruebas diagnósticas posteriores. Las probabilidades ulteriores de IU se calcularon a partir de la prevalencia y de los CP mediante el teorema de Bayes.

Resultados

A partir de la búsqueda bibliográfica se identificaron 6 988 artículos; se incluyeron 337 según el título o el resumen y 12 cumplieron con todos los criterios de inclusión. En estos estudios, publicados entre 1973 y 2006, se incluyeron un total de 8 837 niños de hasta 15 años. La prevalencia combinada de IU en los 12 ensayos incluidos fue del 7.5% (IC: 7-8.1%). En la mayoría de los estudios, los cultivos de orina se obtuvieron por cateterismo de la vejiga o aspiración suprapúbica, pero en 4 ensayos con niños mayores de 2 años, los cultivos se obtuvieron al acecho con recolección del chorro medio.

En los lactantes (0 a 24 meses) con fiebre, para el análisis de la precisión diagnóstica de los síntomas, los antecedentes de IU (rango CP 2.3-2.9) y la temperatura superior a 40º C (CP 3.2-3.3) fueron las características más útiles para identificar a los pacientes con IU. Una temperatura mayor de 39º C (CP sumario 1.4, IC: 1.2-1.7) y la duración de la fiebre de más de 24 horas (CP 2, IC: 1.4-2.9) también fueron parámetros que incrementaron la probabilidad de IU, pero fueron menos útiles.

Los niños de raza diferente de la negra tuvieron un riesgo más alto de IU (CP sumario 1.4, IC: 1.1-1.8). A fin de controlar el potencial factor de confusión de las diferentes tasas de circuncisión entre los distintos grupos raciales sobre la relación entre la raza y la IU, se obtuvieron los datos de los autores de 6 artículos que incluyeron información sobre la raza y la IU. La relación entre la raza y la IU persistió entre las niñas (CP positivos y negativos para niñas de otras razas y de raza negra de 1.3, IC: 1.1-1.6; y de 0.63, IC: 0.41-0.79, respectivamente).

La presencia de vómitos, diarrea, mala alimentación e irritabilidad tuvieron tanto CP positivos como negativos, con IC superiores a 1, y no fueron útiles en la pesquisa de IU. En los lactantes (0 a 24 meses) con fiebre, para el análisis de la precisión diagnóstica de los signos, la presencia de sensibilidad suprapúbica (CP 4.4, IC: 1.6-12.4) y la ausencia de circuncisión (CP sumario 2.8, IC: 1.9-4.3) fueron los hallazgos más útiles para el diagnóstico de IU. La presencia de otros focos de fiebre al examen físico (otitis media aguda, infección del tracto respiratorio alto o gastroenteritis aguda) redujo la probabilidad de IU (CP sumario 0.69, IC: 0.55-0.80). La presencia de circuncisión fue el único hallazgo que tuvo un CP < 0.5 (CP sumario 0.33, IC: 0.18-0.63) y fue el más útil para identificar a los niños con menos probabilidad de presentar una IU. Para identificar a los pacientes con IU, la combinación de los síntomas y signos fue más útil que las características individuales. La presencia de fiebre alta y prolongada (> 39º C durante más de 48 horas) en ausencia de otro foco que justifique la fiebre en el examen físico incrementó la probabilidad de IU (CP 4, IC: 1.2-13). La combinación de una temperatura < 39º C y la presencia de un foco potencial para la fiebre fue especialmente útil (CP 0.37, IC: 0.16-0.85), sobre todo en los lactantes de raza negra (CP 0.19).

En los niños con comunicación verbal, para el análisis de la precisión diagnóstica de los síntomas, la presencia de dolor abdominal (CP 6.3, IC: 2.5-16), la dorsalgia (CP 3.6, IC: 2.1-6.1), la disuria, la frecuencia miccional o ambas (rango CP 2.2-2.8) y la aparición reciente de incontinencia urinaria (CP 4.6, IC: 2.8-7.6) incrementaron la probabilidad de IU. Debido a que los CP negativos para todos los síntomas estudiados fueron mayores de 0.60, y con frecuencia se acercaron a 1, la ausencia de síntomas individuales no redujo sustancialmente la probabilidad de IU. Con respecto a la precisión diagnóstica de los signos, no se encontraron datos sobre el valor diagnóstico de los signos individuales o en combinación en los niños con comunicación verbal.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que si bien ciertos signos y síntomas (fiebre alta, fiebre > 24 horas, antecedentes de IU, dolor abdominal, raza distinta de la negra, ausencia de circuncisión, dorsalgia, disuria, frecuencia miccional, aparición reciente de incontinencia urinaria, sensibilidad suprapúbica y ausencia de otro foco que explique la fiebre al examen físico) incrementaron la probabilidad de IU, ninguno tuvo en forma individual un CP lo suficientemente alto para permitir un diagnóstico definitivo de IU. De modo similar, ninguno de los signos y síntomas en forma aislada tuvo un CP negativo lo suficientemente bajo para permitir a los médicos excluir la IU. No obstante, en un paciente con baja probabilidad de IU, la ausencia de varios factores de riesgo claves en combinación puede disminuir la probabilidad de IU hasta un punto tal en que ya no se indique como rutina la realización de estudios de laboratorio.

Los lactantes menores de 3 meses con IU generalmente se presentan con fiebre, y la prevalencia de IU en este grupo etario es alta. En consecuencia, debe considerarse la realización de análisis de orina y urocultivos a los lactantes febriles menores de 3 meses. Los varones febriles no circuncidados de entre 3 y 24 meses tienen un riesgo relativamente alto de IU (probabilidad de IU de alrededor del 6%) y debe considerarse la realización de análisis de orina y urocultivos cuando hay uno o más factores de riesgo de IU (antecedentes de IU, temperatura > 39º C, fiebre sin foco, apariencia enferma, sensibilidad suprapúbica, fiebre > 24 horas, raza distinta de la negra). Los varones circuncidados de entre 3 y 24 meses que presentan fiebre tienen un bajo riesgo de IU (probabilidad de IU < 1%); la realización de análisis de orina y urocultivos debe considerarse cuando hay 2 o más signos o síntomas de IU.

Las niñas de entre 3 y 12 meses con fiebre sin foco al examen físico tienen un riesgo relativamente alto de IU (probabilidad de IU aproximadamente 7%) y deben realizarse exámenes de orina y urocultivos si hay uno o más factores de riesgo. Si bien las niñas de 12 a 24 meses con fiebre tienen un riesgo bajo de IU (probabilidad aproximadamente 2%), la presencia de cualquier factor de riesgo incrementa la probabilidad de IU lo suficiente para justificar la realización de análisis de orina y urocultivos.

En los varones con comunicación verbal circuncidados que muestran signos o síntomas inespecíficos (vómitos, diarrea, enuresis crónica) no se requiere la realización de pruebas diagnósticas de rutina, ya que la probabilidad de IU es menor al 1%; en estos casos sólo debe considerarse la toma de muestras para el análisis de orina y el urocultivo cuando hay múltiples signos o síntomas específicos de IU (dolor abdominal, dorsalgia, disuria, frecuencia miccional, fiebre alta o aparición reciente de incontinencia). Las mujeres y los varones no circuncidados mayores de 24 meses con síntomas y signos presuntivos de IU tienen una probabilidad de IU de aproximadamente el 8%, por lo que deben obtenerse muestras para el análisis de orina y el urocultivo.

En conclusión, si bien no hay síntomas o signos diagnósticos per se de IU en los niños, la presencia de fiebre mayor de 40º C, los antecedentes de IU, la ausencia de circuncisión, el dolor abdominal, la dorsalgia, la disuria, la frecuencia miccional, la aparición reciente de incontinencia y la sensibilidad suprapúbica incrementan la probabilidad de IU de 2 a 6 veces. La ausencia de diversos signos y síntomas claves en combinación puede utilizarse para identificar a los lactantes con bajo riesgo de IU.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría