Predicción y Prevención de Reacciones Farmacológicas Adversas en Pacientes muy Ancianos

• AUTOR : Merle L, Laroche M-L, Dantoine T y Charmes J-P
• TITULO ORIGINAL : Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old
• CITA : Drugs and Aging 22(5):375-392, 2005
• MICRO : Dada la vulnerabilidad fisiológica de este grupo, deberían implementarse explicaciones claras y tratamientos farmacológicos cortos, con revaluación periódica de los efectos adversos.

Introducción

En la actualidad, numerosos factores contribuyen al incremento de la expectativa de vida de la población; además de los avances médicos, se destacan las medidas higiénico dietéticas y las condiciones sanitarias. En el hemisferio norte, los individuos mayores de 60 años alcanzan el 20%-25% de la población.

La medicina moderna previene y trata exitosamente diversas enfermedades crónicas, que por lo tanto se presentan con posterioridad. Los autores destacan que la presentación simultánea de complicaciones cardiovasculares, osteomusculares, neurológicas u oncológicas a edades avanzadas constituye un desafío para la práctica médica.

Una de las dificultades más ostensibles en el abordaje terapéutico de este grupo etario son los reacciones adversas farmacológicas (RAF). Con frecuencia, las dosis elevadas -aunque no tóxicas- con que se trata a los ancianos resultan en RAF. Sus mecanismos subyacentes son múltiples, y se relacionan en gran medida con los trastornos fisiopatológicos inherentes a la edad. Estas alteraciones deberían identificarse y analizarse para proporcionar a los pacientes un tratamiento efectivo y seguro.

Alteraciones fisiopatológicas de los ancianos

El sistema cardiovascular es el que tiene a cargo la distribución de los fármacos; la eliminación es fundamentalmente por vía renal. Por su parte, el sistema nervioso es el más vulnerable a los efectos adversos. Es decir, estos tres sistemas son los principales afectados por los efectos terapéuticos y adversos de la medicación.

Además de las alteraciones farmacocinéticas que pueden presentarse por trastornos en la absorción, distribución sistémica, pasaje por la barrera hematoencefálica y eliminación -hepática o renal- del fármaco, en los ancianos se comprueban algunas modificaciones en la farmacodinamia que resultan en un incremento de las RAF. Entre estas se mencionan, por ejemplo, la menor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos; esto conlleva a la disminución del umbral para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca. La menor sensibilidad de los receptores de presión arterial ocasiona hipotensión ortostática, y la de los centros respiratorios, hipoxia e hipercapnia. La disminución general de la sustancia gris y de la actividad sináptica genera en los ancianos una mayor susceptibilidad a los fármacos que actúan en el sistema nervioso central y periférico.

Factores de riesgo y desafíos terapéuticos

Factores de riesgo clínicos

Reducción de la adaptación y vulnerabilidad

Los pacientes añosos se destacan por sus dificultades para la adaptación. Debido a su edad avanzada y a las patologías asociadas, sus respuestas homeostáticas pueden ser inapropiadas y resultar en RAF. Otra característica es su menor capacidad de interacción con el medio, en comparación con los pacientes jóvenes. Como consecuencia de ello, los ancianos son más propensos a la descompensación en situaciones de estrés. En general, los ancianos son vulnerables por sus trastornos motrices, neurológicos, nutricionales y eventualmente sociales; esto también favorece la aparición de RAF.

Descompensación

Las circunstancias que pueden causar la descompensación son diversas. En caso de no cumplir en forma estricta con una dieta hiposódica, o si se presenta una infección, puede presentarse o agravarse la insuficiencia cardíaca. Un tratamiento con diuréticos puede desencadenar deshidratación y anuria, si el paciente se ve expuesto a altas temperaturas, a una menor ingesta de líquidos o a un cuadro de hipertermia. Algunos procedimientos invasivos como la cirugía pueden originar una disfunción cognitiva posoperatoria, con cuadros de confusión, delirio o fluctuación transitoria de la conciencia. Por último, el deterioro de la función cardíaca puede resultar en insuficiencia renal con incremento de la toxicidad farmacológica.

Traumatismos

Los traumatismos por caída son una causa significativa de morbimortalidad en la población geriátrica; con frecuencia, están relacionados con la medicación. Los fármacos pueden ocasionar una disminución del alerta, trastornos posturales, hipotensión, etc., todo lo cual conlleva a una pérdida de la estabilidad y caída desde la propia altura. En tal sentido, deberían tenerse en cuenta los ansiolíticos, los antidepresivos y los antisicóticos, además de los antihistamínicos, los antiparkinsonianos y los anticolinérgicos.

Polimedicación

Los autores afirman que en los ancianos, el número de fármacos recibidos puede predecir la incidencia de RAF. Cada profesional que interactúa con este tipo de pacientes debería conocer con exactitud los fármacos prescriptos por otros especialistas. Los fármacos de venta libre, con frecuencia consumidos en forma negligente, deberían recibir especial consideración.

Interacciones faramacocinéticas

Un sistema relevante para el metabolismo farmacológico es el sistema enzimático hepático del citocromo P450. Numerosos antidepresivos y antisicóticos son metabolizados por este sistema, o son inhibidores del mismo. Cuando se administran distintos fármacos metabolizados por estas enzimas en forma simultánea, estos pueden acumularse, con el consiguiente incremento de las RAF.

Cumplimiento con la medicación

Como ya se mencionó, el tratamiento prescripto puede ocasionar RAF por los efectos farmacológicos individuales o por las interacciones. Pero esto se agrava si el paciente modifica el plan por motivos personales. Asegurar el cumplimiento de los pacientes con la medicación es esencial, pero a veces, ofrece grandes dificultades. El médico debe tener un alto índice de sospecha.

Los autores destacan que, en su experiencia, los ancianos son menos proclives a cumplir con la medicación que la población general. Con frecuencia, los pacientes geriátricos no comprenden las indicaciones, aun cuando estas son correctamente explicadas; a veces, sus trastornos cognitivos y de la memoria son determinantes de un cumplimiento deficiente.

Un factor de consideración es el tipo de patología en tratamiento. En aquellas enfermedades en que la interrupción del tratamiento produce síntomas inmediatos, como la artritis reumatoidea o las arritmias, los pacientes son más proclives a cumplir con el plan. Por el contrario, los pacientes tienden a discontinuar el tratamiento con anticoagulantes o antihipertensivos. Por último, el consumo de medicamentos genéricos podría constituir otra de las razones de un cumplimiento subóptimo con la medicación prescripta.

Reacciones farmacológicas adversas

Los autores refieren que en un estudio previo, en que las RAF fueron determinadas por farmacólogos, se constató su elevada prevalencia en los pacientes añosos admitidos en la sala de emergencias. Esto sugiere que en general, las RAF podrían ser subestimadas. Otro estudio dio cuenta de los dos factores predisponentes principales: el uso de algunos fármacos específicos (diuréticos, antiagregantes plaquetarios, digoxina, antagonistas de los canales de calcio, antiinflamatorios no esteroideos), y la polimedicación. También se constató la influencia de la edad y de las enfermedades asociadas.

Prevención de las RAF en los pacientes añosos

Para prevenir las RAF, los médicos deben tener en cuenta diversos factores en relación con la enfermedad primaria, las enfermedades asociadas, la capacidad cognitiva, el propósito del tratamiento, la función renal, la prescripción farmacológica y el control de los efectos adversos.

Los autores destacan que el fármaco seleccionado, siempre debería ser el más efectivo y seguro para la enfermedad; los trastornos leves no deberían recibir tratamiento farmacológico. Deberían considerarse la vulnerabilidad y la capacidad cognitiva del paciente, y en particular, su función renal. El abordaje terapéutico debería corresponderse con la expectativa de vida.

Las concentraciones séricas del fármaco son el mejor medio de control y eventual modificación del tratamiento. Debería desalentarse la automedicación, y tener un alto índice de sospecha de la falta de cumplimiento con el plan indicado. El número de fármacos prescriptos debería ser mínimo; en tal sentido, los planes deberían reevaluarse periódicamente. Por último, debería tenerse en cuenta que un determinado síntoma puede ser el efecto adverso de un fármaco; a veces, la interrupción del tratamiento es una opción más efectiva que la administración de otro fármaco.

Conclusiones

En caso de enfermedad, los ancianos deben recibir un tratamiento efectivo; no obstante, el plan terapéutico puede asociarse con RAF. Con frecuencia, los pacientes temen más estos efectos adversos que los síntomas de la enfermedad en tratamiento. Para reducir la incidencia de RAF en los ancianos, la prescripción farmacológica debería adaptarse estrictamente a la edad. Los profesionales asistentes de la población geriátrica deberían tener mayores conocimientos farmacológicos. La industria farmacéutica también podría contribuir con fármacos adaptados a este grupo etario en cuanto a las dosis y formulación. Los autores concluyen enfatizando la necesidad de realizar estudios bien planificados y controlados sobre los integrantes más añosos de la población.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología