Presentación Clínica de la Psicosis en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Amar B, Yadav R, Pramod P
• TITULO ORIGINAL : A Clinical Profile of Patients With Parkinson’s Disease and Psychosis
• CITA : Annals of Indian Academy of Neurology 17(2): 187-192, Abr 2014
• MICRO : La psicosis es frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Las alucinaciones visuales son el síntoma más común. Las alucinaciones menores deben ser rastreadas y tratadas precozmente, ya que anticipan la evolución a psicosis.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por diversos síntomas motores y, en la mayoría de los pacientes, por trastornos no motores, por ejemplo psicosis. La psicosis, en los enfermos con EP, se manifiesta como alucinaciones visuales u otro tipo de alucinaciones y delirio. Los síntomas psicóticos afectan considerablemente la evolución natural y el pronóstico de esta enfermedad. Además, la psicosis predice la necesidad de hospitalización y la mortalidad.

La prevalencia de psicosis, en los pacientes con EP, ha sido variable según las series, como consecuencia de la falta de una definición homogénea en todos los estudios. Además, las escalas aplicadas por lo general no son aptas para valorar la psicosis en este tipo de enfermos. Para la India, el patrón de la psicosis en sujetos con EP se desconoce. El objetivo del presente estudio fue precisamente determinar las características de la psicosis en pacientes con EP, mediante la aplicación del Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva y transversal se llevó a cabo en el Departamento de Neurología del National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bangalore, Karnataka, India, entre 2009 y 2011. El diagnóstico de EP se basó en los criterios del United Kingdom PD Society (UKPDS) Brain Bank. Todos los enfermos fueron evaluados con la parte III de esa escala (sección de síntomas motores), con el NPI, con la escala de estadificación de Hoehn and Yahr (H&Y) y con la Mini Mental Status Examination (MMSE).

El NPI evalúa 12 dominios neuropsiquiátricos: delirio, alucinaciones, agitación, depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad, euforia, desinhibición, conducta aberrante durante la noche, comportamiento nocturno y cambios en el apetito. La frecuencia y gravedad de cada sección se determinan a partir de las referencias de la persona que asiste al enfermo; para todos los pacientes se estableció el producto de frecuencia y gravedad de cada dominio y se calcularon los puntajes totales. El diagnóstico de psicosis se estableció en los enfermos con síntomas específicos luego del diagnóstico de EP, con la presencia de al menos una de las siguientes manifestaciones clínicas: ilusiones, falsa sensación de presencia, alucinaciones y delirio de 1 mes de duración, como mínimo.

Se tuvo en cuenta el tipo de alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles, olfatorias, menores o mixtas) y se consideraron los fármacos antiparkinsonianos utilizados (dosis, duración del tratamiento y asociación temporal con los síntomas psicóticos). Las dosis se calcularon en equivalentes totales de levodopa (ETLD). Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t y de Chi al cuadrado; las asociaciones se determinaron con coeficientes de correlación de Pearson.

Resultados

Fueron estudiados 40 enfermos tratados con 683.36 ± 404.33 mg/día de ETLD. El 62.5% de los pacientes había recibido con anterioridad anticolinérgicos, en tanto que el 47.5%, 35% y 35% habían utilizado agonistas dopaminérgicos, levodopa y amantadina, respectivamente. El 15% de los enfermos había estado previamente expuesto a antipsicóticos. Seis pacientes tuvieron un puntaje inferior a 24 en la MMSE.

Los síntomas psicóticos tenían una duración promedio de 4.34 ± 4.26 años; el 85% de los pacientes presentaba alucinaciones puras, el 7.5% tenía delirio puro, en tanto que el 7.5% de los enfermos presentaba alucinaciones y delirio.

El 62.5%, 45%, 45% y 22.5% de los enfermos presentaron alucinaciones visuales, auditivas, menores y táctiles, respectivamente. Las alucinaciones visuales fueron la forma más común de alucinaciones; sin embargo, la mayoría de los enfermos (45%) tenía alucinaciones mixtas. Nueve, cinco y dos enfermos referían alucinaciones visuales puras, alucinaciones auditivas puras y alucinaciones menores, respectivamente. El 15% de los enfermos presentó alucinaciones visuales y auditivas.

El puntaje promedio del NPI fue de 15.70 ± 11.25 (1 a 55 puntos). Once pacientes (44%) presentaron alucinaciones sólo durante el período on, después del tratamiento con diversas sustancias antiparkinsonianas y 3 enfermos (12%) presentaron alucinaciones exclusivamente en el período off. En 11 pacientes no se encontraron vinculaciones entre las alucinaciones y el tratamiento antiparkinsoniano.

Cuatro enfermos presentaron alucinaciones auditivas en el período on y dos, en el período off. En el 66.7% de los enfermos no se observaron relaciones temporales entre el tratamiento antiparkinsoniano y la presencia de alucinaciones auditivas.

El 45% de los enfermos presentó alucinaciones menores (de pasaje, sensaciones de presencia y combinadas en 7, 6 y 5 enfermos, respectivamente). El 94.4% de los pacientes refería ver gente; en la mayoría de los casos, las alucinaciones fueron estereotipadas y no ponían en peligro la vida del enfermo (83.3% y 77.8% de los casos, respectivamente). Cuatro pacientes presentaron alucinaciones en el período on y tres, en el período off; en once enfermos no se encontró una relación temporal entre las alucinaciones y la ingesta de fármacos antiparkinsonianos.

Nueve enfermos presentaron alucinaciones táctiles (por ejemplo, contacto con insectos y pequeños animales; en el 88.9% de ellos, las alucinaciones fueron estereotipadas y en el mismo porcentaje fueron innocuas). Un hombre de 66 años presentó alucinaciones olfatorias.

El puntaje global del NPI se correlacionó significativamente con el puntaje de la UPDRS (r = 0.43; p = 0.006) y con la H&Y Stage (r = 0.32; p = 0.05).

Discusión y conclusión

La psicosis, en los pacientes con enfermedad de Parkinson, obedecería al compromiso del parahipocampo, de la amígdala y de múltiples vías de neurotransmisión. En el presente estudio, los enfermos con psicosis tuvieron EP de mayor evolución, en comparación con lo referido en estudios previos. De hecho, los enfermos con psicosis tenían enfermedad de 6.5 años en promedio.

Se ha sugerido que los pacientes con inicio de la EP a menor edad y con temblor, como síntoma predominante, tienen un índice más lento de progresión y menor deterioro cognitivo, en comparación con los otros subgrupos de pacientes. Si bien la influencia de cada subtipo de EP, en términos de la aparición de psicosis, todavía no se ha determinado, los resultados del presente estudio sugieren una mayor prevalencia de deterioro cognitivo en los pacientes con EP y psicosis. Asimismo, la presencia de psicosis podría ser un factor predictivo de demencia. En diversos estudios, la frecuencia de demencia en la EP ha sido del 40% al 78%. Los enfermos que presentaron psicosis tuvieron EP más grave, a juzgar por los resultados de la escala H&Y.

Los autores señalan que todos los agentes dopaminérgicos, y especialmente los agonistas de los receptores de la dopamina, respecto de la levodopa, pueden inducir reacciones psicóticas. Sin embargo, no se ha comprobado una relación directa entre la dosis de las sustancias dopaminérgicas y la incidencia de alucinaciones. No obstante, en el presente estudio, los sujetos con psicosis recibían más ETLD, un fenómeno que sugiere enfermedad más avanzada. Un amplio porcentaje de pacientes había recibido con anterioridad fármacos anticolinérgicos, asociados, en un estudio previo, con mayor riesgo de psicosis.

Las alucinaciones visuales fueron el síntoma psicótico observado con mayor frecuencia; menos frecuentemente, los enfermos presentaron alucinaciones auditivas y táctiles. Las alucinaciones olfatorias, en cambio, fueron muy infrecuentes. Las alucinaciones menores (presenciales y de pasaje) fueron comunes en la población evaluada en esta ocasión. Aunque éstas no suelen ser tenidas en cuenta, asumen un papel importante en el contexto de los nuevos criterios diagnósticos.

La aplicación exclusiva del NPI y la valoración subjetiva de la capacidad de introspección (insights) fueron algunas de las limitaciones del presente estudio.

En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren que en los enfermos con EP y psicosis, las alucinaciones visuales son el síntoma más frecuente, seguido por las alucinaciones auditivas y táctiles. Las alucinaciones menores no han sido consideradas en los estudios previos; sin embargo, pueden predecir la aparición de psicosis. La importancia clínica de este tipo de alucinaciones parece similar a la de las alucinaciones de otro tipo.

 

 

Ref : NEURO, PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría