Presentan las Normativas de la Sociedad Europea de Cardiología para el Abordaje de Pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Van de Werf F, Bax J, Weis M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Persistent ST-Segment Elevation: The Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology
• CITA : European Heart Journal 29(23):2909-2945, Dic 2008
• MICRO : Se describen las características clínicas y electrocardiográficas, así como el abordaje terapéutico en la etapa aguda y los conceptos de prevención secundaria de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Introducción

El infarto agudo de miocardio (IAM) puede definirse en función de distintas características clínicas, bioquímicas, patológicas y del electrocardiograma (ECG). La gran mayoría de los pacientes con IAM con elevación persistente del segmento ST (IAMST) se caracterizan por un incremento en los marcadores de necrosis miocárdica y la progresión al IAM con ondas Q. Muchos casos de IAMST se deben a la obstrucción de una de las arterias coronarias principales como consecuencia de la ruptura de una placa de ateroma con formación posterior de un trombo oclusivo. Con menor frecuencia se describen trombos sobre una erosión superficial del endotelio. Se destaca que, incluso, los segmentos del árbol coronario que impresionan normales en una angiografía pueden presentar riesgo de ateromatosis. Se describe una demora de hasta 2 semanas entre la ruptura de una placa y la aparición de sus consecuencias clínicas; la inflamación desempeña un papel relevante en la inestabilidad de estas lesiones y en la patogénesis del síndrome coronario agudo.

Asimismo, se reconoce una variación circadiana de los IAMST con una mayor incidencia en las primeras horas de la mañana, como corolario de la estimulación beta-adrenérgica y la hiperreactividad de las plaquetas. La necrosis miocárdica secundaria a la obstrucción completa de una arteria coronaria se verifica después de 15 a 30 minutos de isquemia grave y progresa desde el subendocardio hasta el subepicardio de modo dependiente del tiempo transcurrido. Además, la respuesta trombótica a la ruptura de placa es dinámica; en el 25% al 30% de los pacientes que se tratan mediante una angioplastia percutánea (ACP) se observa permeabilidad vascular, por lo cual se presume la lisis espontánea y endógena del trombo antes del procedimiento. Los autores advierten las dificultades para establecer la real historia natural de un IAMST dada la elevada prevalencia de IAM silentes y de eventos de muerte súbita extrahospitalarios, así como la variedad de métodos y definiciones en el diagnóstico de la enfermedad.

La mortalidad general de los sujetos con IAM o síndrome coronario agudo es superior al 50%. Sin embargo, se ha verificado un descenso acentuado de la letalidad del IAM en el ámbito hospitalario en el contexto de la difusión de las unidades coronarias y del uso de fibrinolíticos (FBL), terapias antitrombóticas y estrategias de prevención secundaria. Estos recursos se han vinculado con un descenso de los índices de mortalidad, con tasas actuales del 4% al 6% durante los primeros 30 días del evento.

Abordaje inicial

El tratamiento óptimo del IAMST se fundamenta en la implementación de un sistema de emergencias médicas que supervise la red interhospitalaria. Los principales componentes de la red deben incluir la definición de las áreas geográficas de interés, los protocolos compartidos en función de la estratificación de riesgo y la capacidad de transporte adecuada en ambulancias o helicópteros. El diagnóstico rápido y la estratificación precoz del riesgo de los individuos con precordialgia son relevantes, dado que permite reconocer a los pacientes en quienes una intervención precoz puede mejorar el pronóstico.

Las personas con IAMST suelen presentar dolor torácico prolongado sin respuesta plena al uso de nitritos; en ocasiones, el dolor es epigástrico o interescapular. El antecedente de enfermedad coronaria, el patrón de irradiación del dolor y la presencia de signos de activación del sistema nervioso autónomo pueden ser parámetros útiles. Otras manifestaciones iniciales incluyen la astenia, la disnea y el síncope, en especial en los ancianos. Se recomienda la realización de un ECG en el menor tiempo posible; en caso de detección de un IAMST o de un bloqueo de rama izquierda (BRI) previamente ausente, se indica terapia de reperfusión en forma inmediata. Se reconoce, sin embargo, que el ECG puede ser equívoco en las primeras horas y, en lo posible, debe ser comparado con registros previos. Los ECG seriados pueden ser útiles en sujetos con IAM de lenta evolución. Entre los factores independientes de mortalidad precoz se mencionan la edad avanzada, la clase de Killip, la taquicardia, el descenso de la presión sistólica y la localización en la pared anterior.

Se obtienen, además, muestras séricas para la detección de biomarcadores, si bien no se aguardan estos resultados para iniciar la terapia de reperfusión. Asimismo, el ecocardiograma bidimensional es una herramienta útil para el diagnóstico diferencial y la estratificación de los sujetos con dolor torácico, dado que las anomalías regionales de la motilidad parietal pueden observarse poco después de la obstrucción coronaria y antes de la necrosis. De todos modos, se advierte que estas alteraciones no son específicas del IAMST.

Los autores destacan que el alivio del dolor resulta de gran interés tanto para mejorar la molestia del paciente como para reducir la activación simpática. Los opioides administrados por vía intravenosa constituyen los fármacos de primera elección y pueden indicarse junto con antieméticos para reducir el riesgo de efectos adversos. En presencia de disnea o signos de insuficiencia cardíaca (IC) se administra oxigenoterapia. Se prefiere evitar el uso de antiinflamatorios no esteroides por sus potenciales efectos protrombóticos.

Angioplastia

Se indica la reperfusión farmacológica o mecánica (ACP) precoz dentro de las primeras 12 horas de presentación de un IAM con elevación persistente del segmento ST o con BRI nuevo o presuntamente nuevo. No existe consenso acerca de los beneficios de la ACP después de las primeras 12 horas, por lo que se considera que no es posible realizar una recomendación concluyente.

La ACP se define como «primaria» cuando se realiza sin el uso previo o concomitante de FBL, y se la considera la opción terapéutica de elección cuando puede ejecutarse de forma expeditiva por parte de profesionales experimentados. Esta estrategia se asocia con la recuperación y mantenimiento del flujo coronario después de la permeabilización vascular con reducción de los riesgos hemorrágicos de los FBL. La implantación sistemática de prótesis endovasculares (stents) en sujetos con IAMST reduce la necesidad de revascularización de los vasos responsables, pero no se asocia con un disminución significativa de las tasas de mortalidad o de nuevos IAM en relación con la ACP por sí sola. Igualmente, los stents liberadores de fármacos reducen el riesgo de una nueva intervención en comparación con losstents convencionales, sin repercusión significativa sobre los índices de mortalidad, trombosis del stent o IAM recurrente.

La demora en la realización de la ACP se correlaciona con un peor pronóstico. El «tiempo de demora relacionado con la ACP» (TD-ACP) se define como la diferencia teórica entre el tiempo transcurrido entre el primer contacto con el sistema de salud y el comienzo del procedimiento, por un lado, menos el tiempo transcurrido entre el primer contacto con el sistema de salud y la administración de un FBL, por el otro. Cuanto mayor es el TD-ACP, menores resultan las ventajas de la ACP en comparación con los FBL, si bien esta afirmación fue elaborada mediante análisis post hoc y debe interpretarse con cautela. También, se señala que la ACP primaria constituye la terapia de elección en sujetos con contraindicaciones para los FBL y en individuos en shock.

La ACP facilitada consiste en la indicación de terapias farmacológicas de reperfusión en forma previa al procedimiento, con el objetivo de reducir el TD-ACP. Sin embargo, no se dispone de información científica acerca de los potenciales beneficios clínicos de esta estrategia en términos de la reducción de la mortalidad. En cambio, la ACP de rescate efectuada ante la falta de eficacia del uso de FBL se ha asociado con una disminución significativa de los índices de IC y nuevo IAM, con una tendencia a la disminución de la mortalidad por todas las causas.

Tratamiento antitrombótico

La aspirina se indica en formulación masticable en dosis de 150 a 325 mg en todo paciente con IAMST en forma precoz. Solo se contraindica ante hipersensibilidad conocida, hemorragia digestiva activa, trastornos de la coagulación y hepatopatía grave. El mantenimiento se realiza en forma indefinida con 75 a 160 mg diarios. Se advierte que los restantes antiinflamatorios no esteroides incrementan el riesgo de mortalidad y diversas complicaciones, por lo cual debe interrumpirse su administración durante la evolución de un IAMST.

Asimismo, el clopidogrel es un fármaco antiagregante plaquetario que se administra en sujetos que son tratados mediante ACP. De acuerdo con la información disponible, se indica clopidogrel en forma precoz en todos los pacientes con IAMST que requerirán este procedimiento, con una dosis de carga de 300 mg, si bien el uso de 600 mg se asocia con un efecto antiagregante plaquetario más rápido y acentuado. La dosis de mantenimiento es de 75 mg diarios.

En relación con los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, los autores manifiestan que, en una revisión sistemática, el abciximab podría asociarse con una reducción de la mortalidad en los primeros 30 días, sin repercusiones sobre la permeabilidad de los vasos involucrados en el IAM. Este fármaco se indica en forma intravenosa, con un bolo inicial sucedido de infusión continua.

La administración intravenosa de heparina se considera la terapia anticoagulante estandarizada durante la ACP. Después de un bolo inicial, la dosis de mantenimiento depende de los controles de los tiempos de coagulación. Aún se dispone de escasos datos para establecer una recomendación para el uso de las heparinas de bajo peso molecular en personas con IAMST.

Otras estrategias farmacológicas incluyen los inhibidores directos de la trombina (bivalirudina) y los antagonistas del factor Xa (fondaparinux).

Tratamiento con FBL

En estudios con gran cantidad de pacientes, se ha demostrado que la indicación de FBL en el abordaje prehospitalario u hospitalario de los sujetos con IAMST se asocia con una reducción significativa de la mortalidad precoz. En distintos metanálisis se ha verificado la utilidad de esta estrategia de reperfusión en el ámbito prehospitalario.

De todos modos, se indica que los FBL se vinculan con un incremento del riesgo de accidentes cerebrovasculares, en especial en sujetos añosos o de bajo peso y en las mujeres. También, la incidencia de hemorragias graves en otros territorios es de 4% a 13%.

La terapia prehospitalaria con FBL se recomienda en caso de disponibilidad de profesionales de la salud capacitados que puedan administrar la medicación dentro de los primeros 30 minutos de llegada de una ambulancia. Estos fármacos pueden infundirse por segunda vez en formulaciones no inmunógenas en presencia de nuevo IAM o nueva oclusión coronaria solo si no existe la posibilidad del traslado inmediato del paciente para efectuar una ACP de rescate.

Se ha indicado heparina en forma habitual durante el tratamiento con FBL y después de este, en especial cuando se utiliza alteplase, dada la mejoría de la permeabilidad coronaria en forma evolutiva.

IC y shock

La IC es una consecuencia, ya sea de las lesiones miocárdicas, o bien, de complicaciones mecánicas o de arritmias. La IC durante la fase aguda de un IAMST se asocia con peor pronóstico a largo plazo. La clasificación clínica de Killip se fundamenta en los hallazgos clínicos. En estos casos, el ecocardiograma constituye una herramienta fundamental para evaluar la magnitud de la lesión miocárdica y la presencia de insuficiencia mitral o alteraciones del tabique interventricular.

Los sujetos con IC Killip clase II se tratan con oxigenoterapia, diuréticos y nitratos, mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) se inician dentro de las 24 horas en ausencia de hipotensión, hipovolemia o insuficiencia renal significativa. En cambio, los casos con IC grave (Killip clase III) o shock (Killip clase IV) pueden requerir ventilación mecánica invasiva o, en lo posible, técnicas de ventilación no invasiva. Los fármacos inotrópicos, como la dopamina, pueden ser de utilidad en individuos con hipotensión. El cateterismo de la arteria pulmonar es una opción en pacientes que no responden al tratamiento. Los enfermos con IC aguda pueden presentar áreas de miocardio reperfundido, pero con recuperación retardada de la contractilidad (miocardio atontado) y podrían beneficiarse con la revascularización del territorio afectado.

El shock cardiogénico (hipotensión sistólica con presión de enclavamiento > 20 mm Hg o un índice cardíaco < 1.8 l/min/m²) es causado por una gran reducción de tejido miocárdico viable. En estos pacientes puede ser necesario un monitoreo hemodinámico invasivo, así como la administración de inotrópicos en dosis elevadas o el tratamiento de sostén con un balón de contrapulsación. La ACP de emergencia o la cirugía podrían considerarse en un estadio precoz; en caso de demora prolongada, los FBL constituyen un recurso alternativo.

Complicaciones

Entre las complicaciones mecánicas del IAMST se destaca la ruptura aguda de la pared libre del VI (asociada con colapso cardiovascular, disociación electromecánica y elevada mortalidad). Las formas subagudas se caracterizan por la presencia de trombosis o adherencias que impiden la ruptura completa; estos casos pueden simular un nuevo IAM pero, en general, se definen por un abrupto deterioro de la función hemodinámica y la aparición de signos de taponamiento cardíaco. Además, la ruptura del tabique interventricular se sospecha en sujetos con colapso hemodinámico, soplo sistólico intenso y hallazgos típicos en el ecocardiograma Doppler. Esta afección puede tratarse mediante el uso de un balón de contrapulsación como recurso inmediatamente previo a la cirugía, la cual constituye la terapia definitiva.

La insuficiencia mitral es otra complicación mecánica del IAMST que se describe hacia los 2 a 7 días del evento inicial. Los mecanismos involucrados en las formas agudas incluyen la dilatación del anillo valvular, así como la disfunción o la ruptura del músculo papilar. La presencia y la magnitud de esta complicación se evalúan por medio del ecocardiograma Doppler color, aunque en algunos casos puede ser necesaria la ecocardiografía transesofágica. La cirugía precoz constituye el tratamiento de esta afección, mientras que el balón de contrapulsación es una estrategia para la preparación prequirúrgica.

Igualmente, las alteraciones del sistema de conducción y las arritmias representan una causa importante de muerte súbita. Las arritmias se atribuyen a la persistencia de la isquemia, a IC o a otros factores (alteración de los niveles de potasio, disfunción autonómica, hipoxia, anomalías del medio interno). La fibrilación ventricular (FV) durante las etapas iniciales de un IAMST se asocia con aumento de la mortalidad intrahospitalaria, mientras que la gravedad de la afección cardíaca constituye el principal determinante del riesgo de muerte súbita. La incidencia de FV disminuye con el uso de betabloqueantes, así como con la corrección de las alteraciones en los electrolitos. La profilaxis de la FV con lidocaína se ha vinculado con mayor mortalidad atribuida a bradicardia y asistolia. Las extrasístoles ventriculares son frecuentes y su valor como factor predictivo de FV es discutible, por lo cual no se indica tratamiento. En cambio, la fibrilación auricular puede complicar del 10% al 20% de los sujetos con IAMST, en especial en ancianos y en aquellos pacientes con IC. Esta arritmia se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria; se indican anticoagulantes y los betabloqueantes o bien la adenosina pueden representar alternativas terapéuticas.

En relación con los bloqueos cardíacos, se señala que las variantes de primer grado no requieren tratamiento. En los bloqueos permanentes de segundo y tercer grado, se indica el uso de marcapasos de acuerdo con las normativas vigentes.

Terapias profilácticas en la fase aguda

No se justifica el uso preventivo de antiarrítmicos. En cambio, los beneficios a largo plazo de los betabloqueantes en sujetos con IAMST se han definido en distintos ensayos, si bien se señala que, en la mayor parte de los pacientes, se requiere aguardar la estabilización antes de iniciar su administración. Como contrapartida, no se recomienda el uso sistemático de nitratos o de bloqueantes cálcicos en la fase inicial de un IAMST. Del mismo modo, no existen indicaciones para la administración habitual de magnesio intravenoso en individuos con IAMST.

Se hace hincapié en que los IECA deben indicarse en sujetos con una fracción de eyección menor al 40% y en aquellos con IC en las fases iniciales de la enfermedad, dados sus efectos beneficiosos sobre la mortalidad en estos pacientes. En caso de tolerabilidad inadecuada, puede administrarse un ARA-II.

Circunstancias especiales

El IAM de ventrículo derecho puede manifestarse de forma similar al shock cardiogénico, si bien el abordaje terapéutico difiere entre ambas afecciones. La presencia de elevación del segmento ST en la derivación V_4R es útil para el diagnóstico y se recomienda su pesquisa en todos los pacientes con un IAMST de cara inferior asociado con shock. El ecocardiograma podría también confirmar el diagnóstico. En estos pacientes, se requiere mantener una adecuada precarga del ventrículo derecho, al tiempo que se evita el uso de fármacos con efecto vasodilatador. La ACP debe llevarse a cabo en forma precoz y se asocia con rápida recuperación de la función hemodinámica. Los FBL se consideran apropiados cuando la ACP no está disponible.

Se describe el antecedente de diabetes en alrededor del 20% de los sujetos con IAM. Estos enfermos pueden presentar manifestaciones atípicas y la IC es una complicación frecuente. La mortalidad del IAMST en pacientes con diabetes duplica las tasas de los individuos no diabéticos. Se destaca que el control estricto de la glucemia mediante el uso de insulina parece reducir la letalidad a largo plazo en comparación con la utilización de antidiabéticos orales.

En relación con los enfermos con insuficiencia renal, si bien las recomendaciones terapéuticas del IAMST son semejantes a la de los otros pacientes, se describe un mayor riesgo de profundización de la disfunción renal ante el uso de medios de contraste durante la ACP y por la indicación de IECA, ARA-II y diuréticos.

Egreso hospitalario y prevención secundaria

La rehabilitación, que comprende la restitución plena de la vida cotidiana del paciente e incluye factores sociales, económicos, físicos y psicológicos, debe ofrecerse a todos los pacientes con IAMST. Este proceso se inicia inmediatamente después del egreso hospitalario y puede continuar por semanas o meses. Los programas de rehabilitación se caracterizan por un enfoque multidisciplinario y los beneficios parecen similares para los esquemas efectuados en el hospital o bien en el domicilio.

Asimismo, los pacientes deben recibir asesoramiento para la realización adecuada de actividad física, sobre la base del nivel de entrenamiento previo, la edad y las limitaciones físicas. Además, el abandono del tabaquismo se define como la medida de prevención secundaria más eficaz; dado que el paciente no puede fumar durante la fase aguda del IAMST, la etapa de convalecencia constituye el momento más adecuado para estimular la interrupción de este hábito. Se recomienda la elaboración de protocolos específicos en cada centro asistencial.

En las normativas nutricionales se recomienda la ingesta de alimentos variados, con reducción del consumo calórico para evitar el sobrepeso y el estímulo de la ingestión de cereales, pescado, carne magra y lácteos descremados. No se dispone de información para la indicación de suplementos con antioxidantes o terapias para la reducción de los niveles de homocisteína. El papel de los suplementos de ácidos grasos omega-3 es motivo de debate. Si bien la obesidad constituye un problema creciente en sujetos con IAMST, no se ha establecido que la reducción de peso por sí sola se asocie con una reducción de la mortalidad.

Igualmente, el tratamiento antiagregante plaquetario se vincula con una reducción del 25% en la mortalidad y en el riesgo de un nuevo IAM. Se utilizan dosis de aspirina de 75 a 325 mg diarios, si bien se prefiere el uso de dosis bajas y eficaces, con menor riesgo de efectos adversos. La aspirina puede sustituirse por anticoagulantes orales cuando existe una indicación para estos fármacos (fibrilación auricular, reemplazo valvular mecánico, trombosis del VI). En personas con colocación de stent y fibrilación auricular, puede requerirse la asociación de anticoagulantes con doble esquema de antiagregantes plaquetarios.

En relación con los betabloqueantes, se ha demostrado su eficacia para reducir la mortalidad y la tasa de nuevos IAM, si bien la mayor parte de los estudios en los cuales se comprobaron estos beneficios se efectuaron antes de la diseminación de las terapias de reperfusión. Según la información disponible, estos fármacos se utilizan en forma indefinida en todos los pacientes que se recuperan de un IAMST y no presentan contraindicaciones.

Asimismo, el uso de IECA se indica en todos los sujetos con aterosclerosis pero, en virtud de su efecto moderado, su utilización a largo plazo no se considera indispensable en individuos que padecieron un IAMST y se encuentran normotensos, sin IC o deterioro de la función sistólica del VI. Los ARA-II, como el valsartán, representan una alternativa en enfermos con IC que no toleran un IECA. En relación con los antagonistas del receptor de aldosterona, puede proponerse su indicación en individuos con antecedentes de IAMST e IC o diabetes, en caso de función renal preservada.

Conclusión

En este contexto, los autores recomiendan el abordaje de las afecciones concurrentes (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia) y la vacunación antigripal de acuerdo con las normativas vigentes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología