Presentan una Revisión acerca del Diagnóstico y el Tratamiento de la Cistitis Hemorrágica

• AUTOR : Manikandan R, Kumar S, Dorairajan L
• TITULO ORIGINAL : Hemorrhagic Cystitis: A Challenge to the Urologist
• CITA : Indian Journal of Urology 26(2):159-166, Abr 2010
• MICRO : Se describen y actualizan los principales parámetros acerca de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la cistitis hemorrágica.

Introducción

La cistitis hemorrágica (CIS-H) se define como una afección inflamatoria difusa de la vejiga debida a causas infecciosas o no infecciosas que provocan hemorragia de la mucosa vesical. Si bien las infecciones bacterianas constituyen la etiología más frecuente de la CIS-H aguda, las formas crónicas suelen atribuirse a la radioterapia o la quimioterapia de las neoplasias pélvicas. En muchos casos, el enfoque resulta frustrante para el urólogo y la CIS-H representa una enfermedad con alta morbilidad para los pacientes.

En este artículo, los autores se propusieron la actualización de las causas, la fisiopatología y las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento de la CIS-H. Con ese objetivo, llevaron a cabo una búsqueda de información en la base de datos PubMed, con inclusión de los artículos de revisión, los ensayos clínicos y los libros de texto.

Etiología

Se ha vinculado a distintos citostáticos con la aparición de CIS-H. Se destacan los análogos sintéticos de la oxazafosforina, como la ciclofosfamida y la ifosfamida, empleadas en numerosos protocolos de quimioterapia de tumores sólidos y linfomas. Asimismo, la ciclofosfamida forma parte del tratamiento de afecciones inflamatorias e inmunitarias, como la artritis reumatoide y la granulomatosis de Wegener. Entre los síntomas de toxicidad de la vía urinaria se mencionan la poliaquiuria, la disuria, la nocturia y la hematuria microscópica (7% a 53% de los pacientes) o macroscópica (0.6% a 15%).

Los autores recuerdan que la ciclofosfamida es metabolizada por las enzimas microsomales hepáticas. Los productos finales de la degradación son la fosforamida (relacionada con el efecto antineoplásico) y la acroleína, la cual es tóxica para el urotelio. Esta molécula se asocia con la liberación de mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 1-beta y óxido nítrico, con edema de la mucosa vesical, vasodilatación y mayor fragilidad capilar. En las formas crónicas se describe la progresión a la fibrosis, lo que provoca una reducción del tamaño y de la distensibilidad de la vejiga. Los efectos tóxicos de la ciclofosfamida dependen de la dosis utilizada y pueden aparecer dentro de las 48 horas de la administración. El enfoque de la CIS-H en estos casos consiste en la interrupción o la reducción de la dosis de ciclofosfamida, con eventual sustitución por otro fármaco. Tanto la hidratación como la diuresis forzada se emplean para reducir el perfil de toxicidad, así como la irrigación vesical continua, la cual reduce el tiempo de exposición del urotelio a la acroleína. En relación con el mesna, un dador de grupos sulfihidrilo que forma complejos moleculares con la acroleína, se señala que este fármaco parece tener una eficacia comparable con la de la hiperhidratación. Las asociaciones del mesna con oxígeno hiperbárico, dexametasona o lectinas vegetales constituyen alternativas promisorias en la terapia de la CIS-H inducida por ciclofosfamida.

Entre otros citostáticos sistémicos asociados con menor frecuencia con la CIS-H se mencionan el busulfano y los agentes alquilantes (temozolomida, 9-nitrocamptotecina). Asimismo, la penicilina y los beta-lactámicos sintéticos (meticilina, ticarcilina, piperacilina, penicilina G) pueden provocar CIS-H por medio de mecanismos inmunitarios. En estos casos, los síntomas se manifiestan hasta 2 semanas después del inicio del tratamiento. En el examen microscópico de la orina se describe hematuria, eosinofiluria y piuria estéril. Otros medicamentos de uso sistémico (danazol, ácido tiaprofénico) o local (nonoxinol-9) también han sido vinculados con la aparición de CIS-H. La exposición ocupacional a productos como las anilinas, la toluidina y el pesticida clorodimeformo se asocian tanto con la CIS-H como con un mayor riesgo de tumores del urotelio las 2 primeras.

En otro orden, la cistitis actínica es una complicación tardía (90 días o más) de la radioterapia administrada a pacientes con cáncer de próstata o cérvix. Entre las alteraciones histológicas descritas en estos enfermos se mencionan la endarteritis obliterante microscópica y la isquemia de la mucosa, la cual induce la ulceración y la hemorragia. Los procesos de neovascularización de las áreas lesionadas se vinculan con una apariencia característica de la mucosa vesical durante la evaluación por cistoscopia. Estos nuevos vasos son más frágiles y sangran ante la distensión vesical, los traumatismos leves o la irritación de la mucosa. A diferencia de las alteraciones actínicas agudas, las lesiones crónicas por radiación son progresivas e irreversibles, y se correlacionan con depleción celular, fibrosis y endarteritis obliterante.

No se dispone de normativas concretas para el tratamiento de los pacientes con CIS-H inducida por radiación, en función de la ausencia de estudios controlados comparativos entre las diferentes propuestas terapéuticas. Para reducir la incidencia de hematuria, se recomienda la limitación del campo de irradiación a la vejiga y la limitación de la dosis. Sin embargo, los tratamientos sugeridos con fármacos como los corticosteroides, la vitamina E o la tripsina no parecen eficaces. Se propone que el oxígeno hiperbárico puede reducir los efectos de la radiación sobre distintos órganos, entre los que se incluye la vejiga, debido al estímulo de la proliferación de fibroblastos y la formación de colágeno. A pesar de los resultados promisorios de algunos estudios, el costo individual del tratamiento es muy elevado.

En otro orden, el uso de una formulación intravenosa de tetraclorodecaoxígeno se encuentra en fase experimental y parece vincularse con una respuesta terapéutica adecuada.

Los autores señalan la existencia de CIS-H virales, en especial en pacientes pediátricos e inmunodeprimidos. Entre los virus involucrados se citan el poliomavirus, ciertos serotipos de adenovirus, el citomegalovirus, el virus JC y el herpes virus. El poliomavirus provoca entre 5.7% y 7.7% de los casos de CIS-H en los pacientes con trasplante de médula ósea. El diagnóstico precoz mediante técnicas moleculares se asocia con una reducción de la morbilidad de esta complicación. Si bien no se dispone de antivirales aprobados para el tratamiento del poliomavirus, el cidofovir se utiliza en la CIS-H de los enfermos inmunodeprimidos. Entre otras causas infecciosas de CIS-H se mencionan las bacterianas (Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus), las fúngicas (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus) y las parasitarias (Schistosoma haematobium y los quistes calcificados parietales de Echinococcus granulosus).

Tratamiento

Se recomienda confirmar la causa de la CIS-H en todos los pacientes por medio de una evaluación cuidadosa. Si es necesario, puede llevarse a cabo una citología de orina, estudios por imágenes de la vía urinaria superior y una cistoscopia. Asimismo, se incluyen la corrección de anomalías de la coagulación y la estabilización hemodinámica en los pacientes inestables.

Una primera etapa de la terapia consiste en la colocación de un catéter uretral de 3 vías, tanto para la descompresión de la vejiga como para comenzar la irrigación con solución fisiológica. Esta maniobra, en algunos casos, se asocia con la disminución o interrupción de la hemorragia. Durante la cistoscopia se evalúa la fuente de sangrado y puede efectuarse una biopsia de las lesiones presuntivas de malignidad.

En relación con el uso de medicamentos, se han empleado los estrógenos conjugados en sujetos con CIS-H viral o actínica, debido a sus efectos estabilizadores de la microvasculatura. Asimismo, los polisulfatos de pentosán sódico podrían reducir la respuesta inflamatoria del endotelio al sustituir a los glucoaminoglucanos que fueron deplecionados y, así, evitar la adherencia bacteriana y la posibilidad de infección que es un factor desencadenante de hematuria.

Entre los productos que se administran por instilación vesical se hace hincapié en el ácido épsilon aminocaproico, el cual actúa por medio de la inhibición de la conversión de plasminógeno en plasmina. Además de la formulación intravesical, se lo utiliza por vía oral o parenteral. Sin embargo, puede inducir la formación de coágulos de difícil eliminación y, por lo tanto, no puede utilizarse cuando la hematuria se origina en la vía urinaria superior por el riesgo de obstrucción ureteral e insuficiencia renal aguda. En otro orden, la irrigación con alumbre constituye una opción apropiada por sus efectos astringentes, que inducen precipitación de proteínas y vasoconstricción sin lesión del urotelio normal. Se describieron casos de toxicidad sistémica por aluminio en los sujetos tratados con este producto, especialmente en los niños y los pacientes con insuficiencia renal. En relación con el nitrato de plata, puede aplicarse por vía intravesical, dado que desencadena coagulación química y formación de cicatrices en los sitios de sangrado. Sin embargo, debe descartarse previamente la presencia de reflujo por el riesgo de insuficiencia renal secundaria a la precipitación y obstrucción del tracto urinario superior. Las prostaglandinas E1, E2 y F2, así como sus análogos sintéticos (carboprost), actúan por medio de sus efectos citoprotectores y mediante la contracción del músculo liso vesical. Su principal efecto adverso son los espasmos vesicales, descritos en hasta el 78% de los pacientes.

El agente más eficaz para provocar la hemostasia a nivel intravesical es el formaldehído al 40%, el cual se fija a la mucosa vesical en un proceso en el que participa el entrecruzamiento de proteínas. Sin embargo, en función de la significativa morbilidad relacionada con este tratamiento, se lo reserva para los casos de hemorragia que no responden al tratamiento conservador.

La terapia intravascular (embolización superselectiva) representa una opción para la CIS-H refractaria a los esquemas terapéuticos convencionales. La cirugía (cistostomía, derivación urinaria por nefrostomía) constituye la última alternativa para la hematuria masiva que no responde a otros tratamientos.

Conclusión

Las distintas opciones terapéuticas no se asocian con una eficacia uniforme en todos los enfermos. Por otra parte, como no se dispone de estudios rigurosos, la mayor parte de la información procede de pequeñas casuísticas. Los expertos destacan la necesidad de futuros trabajos para identificar las modalidades de prevención y tratamiento para reducir al mínimo la morbimortalidad ocasionada por la CIS-H.

Especialidad: Bibliografía - Urología