Prevalencia de Hipertensión Pulmonar en la Esquistosomiasis

• AUTOR : Ward TJ, Fenwick A, Butrous G
• TITULO ORIGINAL : The Prevalence of Pulmonary Hypertension Schistosomiasis: A Systematic Review
• CITA : PVRI Review 3(1):12-21, Ene 2011
• MICRO : La hipertensión pulmonar es una complicación grave de la esquistosomiasis; sin embargo, por el momento, la prevalencia real de la enfermedad no se conoce porque no se dispone de estudios metodológicamente apropiados.

Introducción

La esquistosomiasis es una de las enfermedades tropicales más frecuentes en todo el mundo. En 74 países es endémica y el 85% de los sujetos infectados vive en Africa subsahariana. Tardíamente, la infección puede inducir hipertensión pulmonar pero, por el momento, no se conoce a ciencia cierta la verdadera prevalencia de dicha complicación.

Schistosoma haematobium, S. mansoni y S. japonicum son las tres especies principales del parásito, asociadas con enfermedad en los seres humanos. Por su parte, S. mansoni es la especie que con mayor frecuencia se vincula con hipertensión pulmonar. Luego de penetrar por la piel, las cercarias se transforman en esquistosómulos que migran a los pulmones, el hígado y, por último, a las venas renales o mesentéricas, unas 6 semanas luego de la exposición.

La esquistosomiasis pulmonar (EP) puede ser aguda o crónica; la EP aguda sucede poco después de la infección primaria y se observa fundamentalmente en los sujetos que viajan a áreas endémicas. Si bien la EP aguda puede asociarse con complicaciones graves, la EP crónica representa la forma de la enfermedad que más consecuencias adversas tiene en las poblaciones de regiones endémicas porque induce remodelado vascular e hipertensión pulmonar.

Los parásitos adultos de S. mansoni residen en las venas mesentéricas superiores; pueden vivir hasta 20 años (promedio de 3 a 5 años) y producen cerca de 300 huevos por día, muchos de los cuales entran a la luz intestinal y son eliminados por las heces. Otro tanto, sin embargo, es transportado por el sistema portal hacia el hígado, donde se aloja. Al morir, inducen una reacción granulomatosa alrededor de las venas hepáticas denominada fibrosis de Symmer. Este síndrome aparece muchos años después de la infección inicial y no se asocia con insuficiencia hepática. Sin embargo, la fibrosis periportal puede generar hipertensión portal, cuya consecuencia es la formación de puentes portosistémicos y de conexiones directas entre las venas mesentéricas y los pulmones. Así, los huevos pueden llegar a los pulmones e inducir hipertensión pulmonar. La complicación, sin embargo, no es frecuente en los pacientes sin enfermedad hepatoesplénica.

Inicialmente, se consideraba que la hipertensión pulmonar era simplemente la consecuencia de la obstrucción mecánica vascular por los huevos y la arteritis focal; sin embargo, los trabajos más recientes han sugerido la participación de múltiples mecanismos etiopatogénicos, por ejemplo, el remodelado vascular asociado con la liberación de citoquinas con un patrón colaborador Th2, en respuesta a los huevos de los parásitos. Si bien este tipo de respuesta inmunológica es necesaria para controlar la infección, también se acompaña de inflamación local e hipertrofia de la pared de los vasos. No obstante, la presencia de huevos en los pulmones no es un requisito esencial para la aparición de hipertensión pulmonar. De hecho, el mayor flujo circulatorio pulmonar como consecuencia de los puentes portosistémicos contribuiría en el trastorno.

Según la clasificación actual de la hipertensión arterial pulmonar (HAP), la hipertensión pulmonar asociada con la esquistosomiasis (HAP-E) se incluye en la categoría de HAP, por sus similitudes histopatológicas y clínicas, y no como HAP asociada con enfermedad trombótica crónica. En la HAP idiopática, como también en la HAP-E, se observa fibrosis, tejido granulomatoso y lesiones plexiformes; más aún, la hipertrofia de la capa media e íntima persiste incluso después de erradicada la infección. Aunque se desconoce si el tratamiento de la parasitosis mejora la HAP, una enfermedad muy grave, probablemente el daño sea irreversible. Si bien la progresión podría ser similar a la que se observa en los pacientes con HAP idiopática, el curso parece ser algo más favorable.

Las consecuencias económicas de la enfermedad, calculadas en años de vida ajustados por calidad, son significativas. En la mayoría de las regiones endémicas, la HAP puede confundirse por la presencia de infección simultánea por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la cual es causa de HAP en el 0.5% de los casos. Más todavía, otras múltiples causas de HAP también son muy comunes en los países en vías de desarrollo.

El objetivo de la presente revisión fue determinar la prevalencia de la HAP-E en todo el mundo.

Métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en inglés o con resumen en inglés en Medline, Embase y la Cochrane Library. Treinta y ocho de los 207 artículos identificados incluyeron mediciones de prevalencia; 36 de ellos pudieron ser analizados. La calidad metodológica de los trabajos se determinó con escalas de 1 a 6 puntos según el diseño, la modalidad de selección de los enfermos, la forma en la que se estableció el diagnóstico de la infección, la definición de la HAP y el tamaño de la muestra, entre otros criterios. Debido a que ninguno de los trabajos reunió los criterios de calidad mencionados sólo fue posible una evaluación cualitativa. En un análisis separado sólo se incluyeron los trabajos de mayor calidad (3 puntos en la escala).

Resultados

Aunque los estudios fueron publicados entre 1938 y 2009, se registró una ausencia importante de publicaciones entre 1978 y 1995; el 46.4% de los artículos (n = 13) se publicó entre 1995 y 2009, un fenómeno que revela el interés creciente por la enfermedad. El 57.1% de los trabajos se originó en Brasil, el 21.4% se realizó en Egipto y el resto se llevó a cabo en Puerto Rico, Uganda, Sudán y Etiopía. El 42.9% de las investigaciones fue de prevalencia, en tanto que el 32.1% fueron estudios post mortem. Las muestras abarcaron entre 8 y 682 enfermos, con una media de 173 sujetos.

Ningún trabajo tuvo un puntaje de calidad superior a 3, de modo tal que se carece de estudios epidemiológicos aptos para determinar con precisión la prevalencia de HAP-E. Las investigaciones de mayor calidad fueron más recientes y todas se realizaron en Brasil.

Los trabajos que evaluaron la prevalencia de HAP entre los enfermos con esquistosomiasis revelaron cifras de 0% a 28.3% (7.4% en promedio; desviación estándar [DE]: 8%). Por su parte, los estudios que analizaron la prevalencia de HAP-E entre los pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica mostraron cifras de 0% a 60% (media: 18.1%; DE: 15.9%). Por último, en las investigaciones que estudiaron la frecuencia de la enfermedad en las regiones endémicas para S. mansoni, revelaron índices de prevalencia de 6.3% a 46.5% (media: 20.9% y DE: 15.9%). La prevalencia global, estimada a partir de los tres grupos de estudios, fue de 6.1% entre los sujetos con la infección y de 15.1% entre los pacientes con enfermedad hepatoesplénica; el 30.8% de todos los casos de HAP fue atribuible a la parasitosis.

Por lo general, el diagnóstico de la infección se basó en la detección de los huevos en materia fecal, un procedimiento adecuado. En cambio, los criterios para definir la HAP fueron sumamente variables, sobre todo en los estudios realizados muchos años atrás. Según los trabajos, la HAP se diagnosticó según parámetros clínicos, histopatológicos, radiológicos o hemodinámicos, valorados con ecocardiografía transtorácica o cateterismo de las arterias pulmonares; aun así, los umbrales definitorios de presión arterial pulmonar media (PAPm) fueron heterogéneos, de 15 a 35 mm Hg. Sólo en 9 de los 28 estudios analizados se excluyeron los enfermos que presentaban factores de confusión o dichos factores fueron considerados específicamente en los análisis.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio pusieron de manifiesto que el conocimiento acerca de la prevalencia de HAP en la esquistosomiasis no ha avanzado mucho desde la descripción de la enfermedad, en 1938. Los mecanismos responsables, en cambio, ahora se conocen algo mejor. La frecuencia de la enfermedad varía considerablemente de un trabajo a otro y según la región geográfica; de hecho, algunos grupos sostienen que es una complicación sumamente infrecuente de la infección, en tanto que, para otros investigadores, por ejemplo de Brasil, la esquistosomiasis representa la principal causa de HAP.

Ninguno de los estudios realizados hasta el momento de la presente revisión (2011) ha aplicado métodos epidemiológicos rigurosos; otra dificultad importante a la hora de realizar comparaciones tiene que ver con las diferentes definiciones de HAP a pesar de que las determinaciones invasivas representan, sin duda, el procedimiento diagnóstico estándar. Los autores destacan, sin embargo, que para el estudio de amplias poblaciones, la ecocardiografía con umbrales precisos podría ser una alternativa diagnóstica útil.

La HAP predominaría en los pacientes con enfermedad hepática, de modo tal que, en muchos estudios, se prestó especial atención a dicha población. Se considera que, sin tratamiento, aproximadamente un 5% de los sujetos infectados presenta compromiso hepatoesplénico. De confirmarse este concepto, la limitación del análisis a los enfermos con afectación hepática facilitaría el rastreo de la HAP.

Aunque los procedimientos utilizados para detectar la infección por lo general fueron apropiados, la ecografía hepática destinada a revelar agrandamiento del lóbulo izquierdo y fibrosis periportal podría ser de gran ayuda diagnóstica en las regiones endémicas. En este contexto, no obstante, es importante destacar que la HAP puede persistir aun después de la erradicación de la infección.

La limitación principal de la revisión tuvo que ver con la exclusión de los trabajos no publicados en inglés; debido a que la mayor parte de la investigación se realizó en Sudamérica, este criterio pudo haber motivado una subestimación de la verdadera prevalencia. A la inversa, las conclusiones observadas podrían no ser aplicables a la totalidad de las poblaciones de áreas endémicas. Además, la mayoría de los individuos infectados por S. mansoni reside en Africa subsahariana, región en la que no se han realizado publicaciones.

Conclusiones

La HAP rara vez se revierte, aunque se erradique la infección. Los cambios vasculares persisten incluso después de la cicatrización de las lesiones pulmonares asociadas con la infección. El tratamiento específico, sin embargo, evitaría la progresión de la enfermedad. No obstante, los fármacos habitualmente utilizados en la HAP con dificultad puedan ser utilizables en los países en vías de desarrollo, en los cuales el número de enfermos es más alto. Sin duda, los programas preventivos, por ejemplo los que se han implementado en Brasil, tienen un papel fundamental, ya que es sabido que la carga parasitaria se correlaciona directamente con la presencia de manifestaciones clínicas. De hecho, las complicaciones graves sólo aparecerían en los sujetos con una gran carga de parásitos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología