Prevalencia de Insuficiencia Renal en Pacientes Ancianos con Cáncer

• AUTOR : Launay-Vacher V, Spano J, Deray G
• TITULO ORIGINAL : Renal Insufficiency and Anticancer Drugs in Elderly Cancer Patients: A Subgroup Analysis of the IRMA Study
• CITA : Critical Reviews in Oncology Hematology 70(2):124-133, May 2009
• MICRO : La prevalencia de insuficiencia renal es elevada en pacientes ancianos con tumores sólidos.

 

Introducción

La insuficiencia renal (IR) es frecuente en la población general y, especialmente, entre los ancianos. La prevalencia de este trastorno entre los pacientes con cáncer sólo se determinó recientemente y, al respecto, en el estudio Renal Insufficiency and Anticancer Medications (IRMA) se encontró una elevada prevalencia de la enfermedad en 4 684 pacientes con tumores de órganos sólidos, con una depuración de creatinina por debajo de 90 ml/min en el 50% al 60% de los casos.

La determinación de la función renal es importante cuando se administran drogas oncológicas, dado que aproximadamente la mitad se excretan sin cambios por orina o con metabolitos activos y la disminución en la depuración renal puede provocar la acumulación de metabolitos tóxicos y sobredosis. Las dosis de los agentes quimioterápicos en los pacientes con IR deben disminuirse para evitar la toxicidad y, además, muchos tienen potencial nefrotóxico y requieren una evaluación estrecha.

En este informe se presenta un análisis de subgrupo de 1 553 pacientes ancianos con cáncer, participantes del estudio IRMA.

Métodos

El estudio IRMA fue realizado en Francia e incluyó a 4 684 pacientes con tumores sólidos. Consistió en una recolección retrospectiva y transversal de datos en los siguientes períodos de 15 días: entre el 1 y el 15 de febrero o entre el 1 y el 15 de octubre, ambos de 2004, para representar adecuadamente el año y evitar el período de vacaciones de verano en el hemisferio norte. Los pacientes debían tener 18 años o más y se incluyeron independientemente de la enfermedad de base y el tratamiento, excepto el diagnóstico de mieloma y la presencia de enfermedad renal terminal con requerimiento de diálisis. Se recolectó información acerca de la edad, el sexo, el peso, los niveles de creatinina sérica, uremia, hemoglobinemia, tipo de tumor, metástasis y drogas oncológicas utilizadas. Se excluyeron los pacientes con IR aguda para poder determinar la prevalencia crónica de esta enfermedad.

El cálculo de la tasa de filtrado glomerular (TFG) como estimación de la función renal se realizó en la población anciana con la fórmula MDRD abreviada (Modification of Diet in Renal Disease). La función renal se clasificó en 5 estadios según las normas de práctica clínica internacionales de la K/DOQI y la KDIGO que toman en cuenta los valores de TFG (estadio 1: TFG 90 ml/min/1.73 m² o más, a estadio 5: TFG < 15 ml/min/1.73 m²).

También se identificaron las drogas oncológicas que requieren ajuste de la dosis en la IR según las recomendaciones existentes. Además, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed para identificar los agentes quimioterápicos con nefrotoxicidad potencial.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 1 553 pacientes de más de 65 años, 707 hombres, con una edad promedio de 72.2 años (mediana de 71 años). El 23.6% presentaba metástasis óseas. Los 5 tumores más frecuentes fueron mama, colorrectal, pulmón, próstata y ovarios. Los niveles de creatinina sérica promedio en la población estudiada de 65 años o más fueron de 85.4 µmol/l y la TFG, según la fórmula MDRD abreviada, de 81.2 ml/min/1.73 m². El 10.9% presentó un nivel de creatinina sérica de 110 µmol/l o más, mientras que la gran mayoría mostró un descenso de la TFG estimada por la fórmula MDRD abreviada (TFG entre 89 y 60 ml/min/1.73 m² en el 45.7%; entre 59 y 30 ml/min/1.73 m² en el 17.7%; entre 29 y 15 ml/min/1.73 m² en el 1.2% y < 15 ml/min/1.73 m² en el 0.6%). El porcentaje de pacientes con IR ascendió al 65.2%. La frecuencia de esta enfermedad fue más elevada en los pacientes de entre 75 y 84 años en comparación con aquellos de entre 65 y 74 años (74.7% contra 61.7%), en tanto que en el grupo de 85 años o más, el porcentaje fue del 64.3%. Además, se realizó un análisis sobre la prevalencia de IR en los sujetos ancianos con metástasis óseas y sin ellas. Ambos grupos fueron similares en cuanto a la edad promedio, el peso, los niveles de creatinina sérica, la TFG estimada y la hemoglobinemia. No se encontraron diferencias entre los grupos en la prevalencia de IR estimada con la TFG calculada con la fórmula MDRD abreviada (p > 0.05). Se constató anemia (hemoglobina < 11 g/dl) en el 39.2% de los participantes con metástasis óseas y en el 24.9% de aquellos sin este tipo de metástasis.

El 78.8% de los pacientes de 65 años o más recibieron drogas oncológicas en los períodos estudiados (1 224 pacientes tratados, 2 102 prescripciones: 1.7 drogas/paciente). Se indicaron 42 tipos de fármacos. Los individuos con metástasis óseas recibieron tratamiento en el 85.8% de los casos, con un promedio de 1.6 drogas; también se trató al 76.6% de aquellos sin metástasis óseas, con un promedio de 1.8 drogas/paciente. Entre las drogas indicadas en los pacientes con metástasis óseas, sólo el 34.6% recibió agentes que no requerían ajuste de las dosis en caso de IR, el 57.3% fue asignado a drogas que obligatoriamente necesitaban de ajuste de dosis y en el 8.2% de los casos no se contaba con información acerca de los agentes.

En los pacientes sin metástasis óseas, al 42.7% se le indicó drogas que requerían ajuste de las dosis en caso de IR y al 11.2%, agentes acerca de los cuales no se contaba con información. El 79.7% de los sujetos con metástasis óseas recibió al menos una droga que requirió ajuste de las dosis en caso de IR o un agente sin información disponible, en tanto que la cifra correspondiente fue del 68.6% en los casos sin metástasis óseas.

Con respecto a la nefrotoxicidad potencial, el 60.6% de los pacientes con metástasis óseas y el 81.8% sin ellas recibió al menos un agente quimioterápico con riesgo de toxicidad renal.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de este análisis demostraron que la IR es altamente prevalente en los pacientes ancianos con cáncer. Los datos obtenidos indican que los niveles de creatinina sérica no constituyen un índice preciso de la función renal y que la evaluación apropiada de la TFG requiere el cálculo con una fórmula adecuada como la MDRD abreviada. La prevalencia de IR fue del 65.2%, más elevada que la informada previamente en el estudio NHANES en el período comprendido entre 1999 y 2004 en la población general de 70 años o más de los EE.UU. (47.8% de casos de enfermedad renal crónica).

Diversas investigaciones demostraron que las alteraciones preexistentes en la función renal son un factor de riesgo para la nefrotoxicidad inducida por drogas. En los pacientes con disminución leve en la función renal deben seleccionarse las drogas antineoplásicas a fin de elegir aquellas con menor potencial nefrotóxico o sin él. Cuando la función renal es menor de 60 ml/min, el riesgo de nefrotoxicidad es más elevado y las consecuencias clínicas, más graves, ya que el mayor deterioro en la función renal puede desencadenar IR terminal. En estos casos, además de evaluar la nefrotoxicidad potencial, es necesario el ajuste de las dosis para evitar la sobredosis debido a la acumulación de la droga por su menor excreción y la toxicidad. Además, cuando la función renal es menor de 60 ml/min es necesario el ajuste de las dosis para asegurar la eficacia y la seguridad.

Por otro lado, la IR puede cumplir un papel en la aparición de anemia o en su cronicidad. Los oncólogos deben considerar tres causas posibles ante el diagnóstico de anemia: ésta puede ser secundaria a la quimioterapia, inducida por la neoplasia o de origen renal.

Si bien no siempre es posible utilizar drogas sin potencial nefrotóxico, cuando éstas se emplean es imprescindible evaluar la función renal periódicamente durante el tratamiento. Una vez lograda la remisión, también es importante el control de la función renal durante el seguimiento. Durante la terapia, este parámetro debe evaluarse antes de cada ciclo con la TFG estimada por la fórmula MDRD abreviada y las dosis deben revisarse y ajustarse según el nivel de función renal.

También es necesaria la pesquisa de la anemia y, en caso de detectarse, determinar su causa. En los casos de anemia de probable causa renal debe actuarse en conjunto con un nefrólogo para el control de la enfermedad renal.

En conclusión, afirman los autores, la prevalencia de IR en pacientes ancianos con tumores sólidos es elevada.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Urología