Prevalencia de la Microalbuminuria en Pacientes Hipertensos y su Relación con el Riesgo Cardiovascular

• AUTOR :Böhm M, Thoenes M, Volpe M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Overview of the i-SEARCH Global Study
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 15(4):217-224, 2008
• MICRO : La microalbuminuria no sólo es un indicador de daño renal, sino que se asocia con el aumento de riesgo de complicaciones vasculares. En este artículo se describen los resultados del i-SEARCH, un estudio de observación directa, multicéntrico e internacional cuyo objetico principal era determinar la prevalencia de la microalbuminuria en los pacientes hipertensos y su relación con el riesgo cardiovascular.

Introducción

La microalbuminuria es un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV) y de mortalidad en la población general y, principalmente, en los pacientes hipertensos, los diabéticos y los que tienen enfermedad coronaria. En los hipertensos se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular y muerte por causa CV.

Por estos motivos, su detección es útil no sólo para identificar la presencia de daño renal sino que también brinda información pronóstica respecto del riesgo CV. Si bien actualmente en las directrices internacionales para el abordaje de la hipertensión arterial (HTA) se recomienda su pesquisa sistemática, la microalbuminuria suele ser subdiagnosticada y no se la suele considerar al momento de seleccionar el antihipertensivo.

Hasta el momento, no se conoce con exactitud la prevalencia de la microalbuminuria y en los diferentes estudios efectuados se describen tasas sumamente variables, que van del 4% al 46%.

Se ha demostrado que la reducción de la microalbuminuria en los pacientes hipertensos se asocia con la disminución de la tasa de complicaciones CV, especialmente cuando son tratados con fármacos que inhiben al sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En este artículo se describen los resultados del estudio i-SEARCH (Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension Study).

Población y métodos

El estudio i-SEARCH es un ensayo clínico internacional, de observación directa, que se llevó a acabo entre septiembre de 2005 y marzo de 2006, en el que se incluyeron 21 050 pacientes tratados por HTA en 1 750 centros de 26 países. El objetivo principal fue determinar la prevalencia de microalbuminuria en pacientes hipertensos ambulatorios tratados por cardiólogos y médicos clínicos y comparar la prevalencia en los individuos sin enfermedad coronaria y en aquellos que la presentaban. Los objetivos secundarios fueron establecer la relación entre la prevalencia de microalbuminuria y los factores de riesgo CV y fomentar el rastreo de microalbuminuria en los pacientes con HTA con el fin de identificar a los sujetos con mayor riesgo.

Se estimó que la prevalencia de microalbuminuria sería del 25% por lo que para evaluarla con precisión se requería de la incorporación de al menos 450 individuos por país.

Los pacientes incluidos debían tener por lo menos 18 años y diagnóstico de HTA definida por las directrices vigentes. Para evitar los resultados falso positivos se excluyeron los sujetos que podían presentar microalbuminuria por otras causas como fiebre, enfermedad renal, infección urinaria, los que habían realizado ejercicio intenso en las 24 horas anteriores a la toma de la muestra, las embarazadas o las que estaban menstruando.

A los pacientes seleccionados se les controló la frecuencia cardíaca, se les midió la albuminuria, la concentración plasmática de creatinina y el perímetro de cintura y de cadera. Para la determinación de la microalbuminuria se utilizaron tiras reactivas, método con una sensibilidad del 82.6% y con el que se podían medir las siguientes concentraciones: 10, 30, 80 y 150 mg/l. En todos los centros se utilizaron las mismas tiras reactivas.

También se registraron los datos demográficos de los pacientes, los antecedentes de enfermedad CV, la presencia de otros factores de riesgo para enfermedad CV, la presencia de comorbilidades, síntomas y signos de enfermedad CV y la medicación que consumían. Asimismo, cuando estaban disponibles, se obtuvieron datos acerca de los valores plasmáticos de colesterol, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), de proteína C reactiva y la creatininemia, todos ellos obtenidos durante los 12 meses anteriores a la inclusión. Se utilizó el índice de Sokolow para evaluar la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo, calculado con el último electrocardiograma disponible, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Resultados

El 52.3% de los pacientes incluidos eran hombres, la edad promedio fue de 62.4 años y el promedio del índice de masa corporal, de 28.9 kg/m². El 60.7% de los participantes tenía un perímetro de cintura aumentado y el 34.6% presentaba sobrepeso u obesidad. El 76.8% de los pacientes tenía HTA no controlada, el 46.3%, dislipidemia y el 27.5%, diabetes (DBT). El 35.7% presentaba comorbilidades asociadas con enfermedad CV y el 22.9%, enfermedad coronaria documentada. El 91% de los individuos tenía por lo menos un factor de riesgo CV además de la HTA.

La mayoría de los pacientes (el 91.1%) recibía fármacos con efecto sobre el sistema CV y el 56.2% cumplía una dieta para reducir el riesgo CV.

Los fármacos indicados con mayor frecuencia fueron los antihipertensivos. Más de un tercio de los pacientes recibía antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA 2) o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El 38.1% de los pacientes recibía hipolipemiantes y el 71.7% de los que tenían DBT recibía hipoglucemiantes o insulina.

La mayoría de los participantes presentaba función renal normal y sólo el 6.7% tenía diagnóstico de microalbuminuria antes de la inclusión. Sin embargo, en la evaluación se detectó microalbuminuria en el 58.4% de los pacientes. Esta prevalencia elevada se observó en todos los países, con variaciones del 53% al 71%. Las tasas más altas se obtuvieron en países del Medio Oriente y de Asia. La prevalencia fue ligeramente más elevada en los hombres (61.6% frente al 54.9% en las mujeres).

En el análisis de regresión logística se observó que factores como el sexo masculino; el aumento de la circunferencia de cintura; la presión sistólica mayor o igual a 120 mm Hg y la presión diastólica mayor o igual a 100 mm Hg; la depuración de creatinina mayor o igual a 50 ml/minuto; la presencia de DBT, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad coronaria; el antecedente de enfermedad vascular cerebral; la enfermedad arterial periférica y la presencia de disnea y palpitaciones se asociaban significativamente con la presencia de microalbuminuria.

Con respecto a los fármacos, se demostró que la utilización de antagonistas de los canales de calcio, beta bloqueantes, biguanidas, sulfonilureas, insulina, anticoagulantes distintos a la warfarina y a la cumadina se asociaban con mayor riesgo de microalbuminuria, mientras que la utilización de ARA 2 e IECA, no.

También se observó una relación estrecha entre el incremento de la tasa de excreción urinaria de albúmina y la prevalencia de enfermedad coronaria.

Se ha descrito que la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica estarían relacionadas con la aparición de microalbuminuria en los pacientes hipertensos y, dado que tanto la microalbuminuria como la FC elevada se asocian con el daño vascular sistémico, se postula que el número de ondas de pulso secundarias a la FC elevada podrían contribuir al daño del glomérulo. Por este motivo, se evaluó la relación entre la frecuencia cardíaca aumentada en pacientes con ritmo sinusal y la prevalencia de microalbuminuria, con lo que se comprobó una proporción creciente de pacientes con microalbuminuria entre los que presentaban FC de entre 60 y 80 latidos/min, entre 80 y 100 latidos/min y entre 100 y 120 latidos/min. No se observó una influencia significativa del sexo sobre la distribución de la microalbuminuria en función de la FC.

Para valorar el impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la microalbuminuria en relación con la FC se evaluó su prevalencia en los pacientes tratados con beta bloqueantes. La prevalencia de tratamiento con estos fármacos fue superior entre los que tenían FC menor de 80 latidos/min que en los que tenían una frecuencia más elevada, pero no se demostró una menor incidencia de microalbuminuria en los tratados con beta bloqueantes. Asimismo, en los pacientes con FC de entre 60 y 80 latidos/min, la prevalencia de microalbuminuria fue mayor entre los que recibían estas drogas.

El ejercicio intenso puede provocar el incremento de la microalbuminuria, pero por otro lado, se ha demostrado que la realización periódica de ejercicio se asocia con la reducción de la activación neuroendocrina y la disminución de la presión arterial y de la FC. En este estudio, la mayoría de los individuos que realizaba ejercicio físico regular no presentó microalbuminuria, mientras que la mayoría de los pacientes sedentarios si. También se estudió la relación entre la FC de reposo y la prevalencia de microalbuminuria en los individuos que realizaban ejercicio físico periódico y en los sujetos sedentarios, y se observó que la prevalencia de microalbuminuria aumentaba a medida que se incrementaba la FC. A su vez, los pacientes que realizaban ejercicio físico regular y tenían una FC menor de 80 latidos/min tenían menor prevalencia de microalbuminuria que los sedentarios con esa misma FC.

La FC resultó ser un factor predictor de microalbuminuria independiente de otros factores de riesgo CV.

Discusión

La prevalencia de microalbuminuria determinada en el estudio i-SEARCH supera ampliamente la descrita con anterioridad. Esto se podría deber a que la edad de los pacientes incluidos era mayor que la de los evaluados en otros ensayos clínicos; a la mayor prevalencia de DBT; a que se incluyeron individuos con distintos estadios de HTA, con enfermedad vascular probada y pacientes con microalbuminuria ya conocida. Además, si bien se excluyeron los sujetos con creatininemia superior a 2 mg/l, casi el 20% de los enfermos incluidos tenía un índice de depuración de creatinina promedio menor de 60 ml/min. Por otra parte, se incluyeron pacientes de distintas razas y de distintos países.

En este estudio se demostró que el sexo masculino, la HTA mal controlada, la FC elevada y la circunferencia de cintura aumentada, al igual que la presencia de otros factores de riesgo de enfermedad CV, se asocian con mayor riesgo de microalbuminuria en los pacientes hipertensos, resultados que confirman que la microalbuminuria es un factor de riesgo independiente de enfermedad CV.

Ya se ha demostrado que los fármacos que reducen tanto la HTA como la microalbuminuria resultan más beneficiosos en cuanto a la reducción del riesgo de complicaciones CV que aquellos que sólo tienen efecto antihipertensivo, factor que debe considerarse al momento de elegir el tratamiento de la HTA. Los resultados del presente ensayo clínico confirman los de otros estudios en los que se observó que los beta bloqueantes no son eficaces para reducir la microalbuminuria.

Actualmente, se están llevando a cabo investigaciones para determinar las implicancias de la microalbuminuria en pacientes con HTA, establecer el efecto de la FC sobre la microalbuminuria en individuos con fibrilación auricular, la relación entre la microalbuminuria y la obesidad en sujetos hipertensos, las diferencias de la prevalencia de microalbuminuria en los distintos países y en función de la edad de los pacientes y la tasa de control de la HTA, los fármacos utilizados para el tratamiento de ésta y las características del sistema de salud en relación con la microalbuminuria en las distintas regiones.

Conclusiones

La microalbuminuria no sólo es un marcador de daño renal sino que es un indicador independiente de riesgo CV. Su prevalencia en los pacientes hipertensos es elevada, en particular en aquellos con otros factores de riesgo CV. La detección sistemática de microalbuminuria debe incorporarse a la evaluación de rutina de los pacientes con HTA, con el fin de adecuar el tratamiento y, en consecuencia, reducir la incidencia de complicaciones CV.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica