Prevalencia de Lupus Eritematoso Sistémico en Enfermos con Hipotiroidismo Asistidos en un Centro de la India

• AUTOR : Paul R, Raychaudhuri P, Santra G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Systemic Lupus Erytehamtosus Among Patients of Hypothyroidism in a Tertiary Care Center
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(4):569-574, Jul 2012
• MICRO : Respecto de la población general, la prevalencia de lupus eritematoso sistémico es más alta en las personas con hipotiroidismo. El rastreo del lupus en estos pacientes sería particularmente útil para establecer el diagnóstico en forma temprana.

Introducción

En la India, los trastornos de la glándula tiroides son muy comunes, sólo superados en frecuencia por la diabetes tipo 2. Con excepción de las regiones caracterizadas por la deficiencia de yodo, la tiroiditis representa la causa habitual de hipotiroidismo en la India, en tanto que la tiroiditis de Hashimoto (TH) es la forma más común de tiroiditis autoinmunitaria en todo el mundo. Los enfermos con TH comúnmente presentan hipotiroidismo, bocio y, en ocasiones, manifestaciones reumatológicas tales como artritis, edema de las articulaciones y dolores musculares. Por su parte, añaden los autores, la tiroiditis a menudo se asocia con otras anormalidades autoinmunitarias, por ejemplo lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoidea (AR) y enfermedad mixta del tejido conectivo. A la inversa, no es infrecuente que los pacientes con LES tengan alteraciones compatibles con tiroiditis e hipotiroidismo; incluso estas anormalidades pueden preceder a los síntomas articulares. El reconocimiento temprano del LES permite reducir la morbilidad, ya que el LES sin tratamiento adecuado puede asociarse con complicaciones graves, tales como la nefritis lúpica.

Los expertos recuerdan que las enfermedades autoinmunitarias se clasifican en sistémicas y específicas de órganos; la tiroides es el órgano que más comúnmente se compromete en el último caso. Numerosos estudios clínicos a pequeña escala revelaron una asociación sustancial entre el LES y el hipotiroidismo, tanto subclínico como clínico. En un trabajo previo, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo clínico en las mujeres de más de 18 años fue de 7.5% y 1%, respectivamente, en tanto que en otra investigación con 300 pacientes con LES, la frecuencia de hipotiroidismo fue de 5.7%. Si bien la información en conjunto sugiere que el hipotiroidismo es más frecuente en los enfermos con LES, la situación inversa no ha sido estudiada en profundidad. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de LES en sujetos con hipotiroidismo en un centro de atención especializada del este de la India.

Pacientes y métodos

Durante 2010 fueron reclutados 185 pacientes con hipotiroidismo; se excluyeron los sujetos con hipotiroidismo asociado con fármacos o radiación. Tampoco se incluyeron los sujetos con infecciones activas, antecedentes de traumatismo o cirugía en los tres meses previos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades malignas o en tratamiento con fármacos asociados con la síntesis de anticuerpos antinucleares (AAN). No se incluyeron los individuos de más de 70 años ya que en ellos es habitual la presencia de AAN, sin relevancia clínica. Se prestó especial atención a los antecedentes familiares de hipotiroidismo y de trastornos autoinmunitarios. En todos los enfermos se efectuaron los estudios pertinentes para detectar diabetes e hipertensión arterial y se constató la presencia de vitiligo.

El LES se diagnosticó sobre la base de los criterios epidemiológicos estándar (hemograma, AAN por inmunofluorescencia en células Hep-2 y anticuerpos contra ADN de doble cadena mediante inmunofluorescencia). Se determinaron los niveles de las hormonas de la tiroides (T3 libre, T4 libre y TSH) y se buscaron anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (ATPO) mediante radioinmunoensayo. Todos los participantes fueron sometidos a ecografía de la tiroides; el bocio se clasificó según los criterios estándar. El análisis estadístico se realizó con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. En los modelos de regresión logística, la presencia de LES se consideró una variable dependiente.

Resultados

La muestra para el análisis final estuvo integrada por 185 pacientes; 160 de ellos eran de sexo femenino. La mayoría de los participantes (n = 118; 63.8%) tenía entre 20 y 40 años. El 13.5% (n = 25) de los pacientes tenía diabetes (dos de ellos presentaban diabetes tipo 1). El 48.1% de los enfermos tenía hipertensión arterial y el 16.7% y 7.5% de los participantes referían antecedentes familiares de hipotiroidismo y LES, respectivamente. Treinta y tres enfermos (17.8%) presentaban otras enfermedades autoinmunitarias asociadas; la AR fue la más común (n = 16 enfermos; 8.6%).

Las mujeres presentaron con mayor frecuencia títulos altos (≥ 1:160) de AAN (85% en comparación con 36% en los hombres; p < 0.0001); de hecho, ningún varón tuvo títulos de AAN por encima de 1:640. El patrón más común en la inmunofluorescencia fue el homogéneo (75.2% de los casos); en seis enfermos se observó un patrón moteado. El diagnóstico de LES se basó en criterios epidemiológicos; la presencia de AAN en títulos > 1:80 fue el hallazgo más común (n = 145; 78.4%). Menos frecuentemente se encontraron anticuerpos contra ADN de doble cadena o anti-Sm.

Entre las manifestaciones sistémicas, el compromiso hematológico fue el más frecuente (n = 40; 21.6%). Once pacientes (5.9%) reunieron cuatro o más de los once criterios diagnósticos de LES; el 90.9% (n = 10) de los enfermos era de sexo femenino y todos presentaron AAN en títulos > 1:80. La segunda manifestación más frecuente en los sujetos con LES fueron las anormalidades hematológicas (72.7%); se comprobó artritis en el 36.3% de los pacientes. El rash discoide, los trastornos hematológicos y la presencia de anticuerpos contra ADN de doble cadena se asociaron fuertemente con la presencia de LES en los enfermos con hipotiroidismo.

En el 41.1% de los 185 pacientes con hipotiroidismo se encontraron ATPO; sin embargo, el porcentaje se incrementó a 72.7% al considerar los enfermos con diagnóstico de LES (8 de 11; p = 0.037), un fenómeno que sugiere que los anticuerpos antimicrosomales se vinculan fuertemente con la presencia de LES. No obstante, los hallazgos ecográficos, compatibles con inflamación de la glándula tiroides, fueron igual de frecuentes en los enfermos con o sin LES.

El vitiligo y el grado del bocio se vincularon fuertemente con el título elevado de AAN (r = 0.50 y r = 0.62, respectivamente); aunque las linfadenopatías también fueron habituales en los pacientes con títulos altos de AAN, la correlación no fue significativa (p = 0.07). Los odds ratio (OR) de LES en los enfermos con antecedentes familiares de hipotiroidismo y LES fueron de 1.95 y de 9.37, respectivamente. El OR de LES, asociado con la presencia de ATPO, fue de 1.54.

Discusión

La prevalencia de LES varía de 40 a 100 por 1 000 000 individuos, según las series; en la India, señalan los autores, la frecuencia sería inferior, de 3.2 por cada millón de habitantes. Sin embargo, la cifra aumenta considerablemente en subgrupos seleccionados de enfermos, por ejemplo en los pacientes con hipotiroidismo.

En el presente estudio, la prevalencia de LES entre los enfermos con hipotiroidismo fue de 5.9%, sustancialmente más alta que la correspondiente a la población general.

En un estudio anterior, los trastornos de la glándula tiroides se correlacionaron con el índice de actividad del LES (SLEDAI, por sus siglas en inglés).

La destrucción autoinmunitaria de la glándula tiroides obedece a mecanismos humorales y celulares; la infiltración linfocitaria con células B y linfocitos T citotóxicos es un hallazgo común a todas las formas de tiroiditis autoinmunitaria. En un estudio de Hungría, la TH fue 90 veces más frecuente entre los enfermos con LES.

Los AAN se detectan en numerosas situaciones, por ejemplo en la tiroiditis autoinmunitaria. Sin embargo, los AAN no predicen la presencia de ATPO; de hecho, en el presente estudio no se encontró una correlación entre ambos anticuerpos. Si bien el 78.3% de los enfermos estudiados en esta ocasión tuvo AAN, sólo once de ellos (5.9%) reunieron los criterios de LES.

Por el contrario, se comprobó una correlación significativa entre el título de los AAN, el grado del bocio (r = 0.62) y el vitiligo (r = 0.5). En un estudio previo realizado en Irán, los anticuerpos antitiroglobulina predijeron la aparición de bocio; en esta ocasión no se buscaron estos anticuerpos por motivos económicos, señalan los autores.

En el presente trabajo, el 68.7% de los enfermos con LES tuvo ATPO; sin embargo, añaden, estos anticuerpos suelen ser inespecíficos, ya que reaccionan con otras peroxidasas, por ejemplo de los neutrófilos, útero y mieloperoxidasa. Por lo tanto, la presencia de ATPO en los enfermos con LES no siempre se correlaciona con tiroiditis.

Aunque la detección de anticuerpos contra ADN de doble cadena es un hallazgo más específico de LES, en este estudio algunos enfermos presentaron estos anticuerpos pero no tuvieron LES. Más aun, si bien recientemente se ha sugerido una conexión entre dichos anticuerpos y los niveles de ATPO en la tiroiditis, en el presente ensayo no se observó esta correlación. Igualmente, aunque 28 pacientes (15.1%) tuvieron artritis, sólo cuatro de ellos presentaron LES; los autores recuerdan que las manifestaciones articulares son comunes en los enfermos con tiroiditis y no siempre reflejan enfermedad sistémica.

La frecuencia de LES fue significativamente más alta en los enfermos con antecedentes familiares de LES o hipotiroidismo; en un trabajo previo, la historia familiar de enfermedades autoinmunitarias predijo fuertemente el riesgo de LES. Debido al diseño observacional de esta investigación no se pueden establecer conclusiones firmes en este sentido; sin embargo, en función de los hallazgos obtenidos, la posible presencia de LES en los enfermos con vitiligo o bocio importante siempre debe ser tenida en cuenta.

Conclusiones

A pesar del escaso número de enfermos evaluados, los resultados del presente estudio indican que un porcentaje considerable de sujetos con hipotiroidismo tiene LES, de manera que, en estos enfermos, el rastreo del LES estaría especialmente indicado con el objetivo de establecer el diagnóstico en forma temprana. La disfunción de la glándula tiroides es muy frecuente en los sujetos de la India a pesar de las medidas adoptadas por las autoridades de salud pública. La tiroiditis y el hipotiroidismo posterior, por su parte, pueden ser las primeras manifestaciones clínicas del LES y de otras enfermedades autoinmunitarias sistémicas, por ejemplo, el síndrome de Sjögren y la esclerodermia. En opinión de los autores, el rastreo del LES ayudaría a conocer la etiología del hipotiroidismo en un porcentaje sustancial de pacientes, especialmente entre aquellos que presentan bocio importante y vitiligo, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología