Prevalencia Elevada de Trastornos de Ansiedad en Pacientes Bipolares.

• AUTOR:Zutshi A, Reddy Y, Thennarasu K, Chandrashekhar C
• TITULO ORIGINAL: Comorbidity of Anxiety Disorders in Patients with Remitted Bipolar Disorder
• CITA:European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256(7):428-436, Oct 2006
• MICRO: Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia elevada entre los pacientes con trastorno bipolar y aumentan la gravedad del cuadro clínico. En consecuencia, es necesario diagnosticar y tratar los trastornos de ansiedad comórbidos en pacientes bipolares.

Introducción y objetivos

La comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad es frecuente y tiene consecuencias importantes. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad resulta fundamental para lograr una evolución favorable de los pacientes con trastorno bipolar. Además, debe evaluarse si ambas alteraciones son entidades separadas o el cuadro clínico corresponde a un subtipo grave del trastorno bipolar. En el presente estudio se comparó el patrón de comorbilidad con trastornos de ansiedad en pacientes adultos con trastorno bipolar en remisión frente a controles sanos. Además, se evaluó el efecto del antecedente o la presencia de trastornos de ansiedad y del tipo de alteración sobre la gravedad del trastorno bipolar. Los autores propusieron que la prevalencia de trastornos de ansiedad sería superior entre los pacientes bipolares en comparación con el grupo control. Asimismo, la comorbilidad con los trastornos de ansiedad tendría un efecto negativo sobre el curso del trastorno bipolar.

Pacientes y métodos

Participaron 80 individuos que recibían atención en el National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS) situado en Bangalore, India. Todos tenían entre 18 y 45 años, reunían los criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar y presentaban remisión clínica. Esta se corroboró mediante la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) y la Young Mania Rating Scale (YMRS). El grupo de referencia estuvo integrado por 50 sujetos sanos de 18 a 45 años.

El diagnóstico de trastorno bipolar se efectuó según los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Para corroborar dicho diagnóstico se aplicó la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders-Clinical Version (SCID-CV). La información sociodemográfica y médica se obtuvo de las historias clínicas y mediante entrevistas efectuadas a los pacientes y sus familiares. También se evaluó el curso del trastorno bipolar y la presencia de comorbilidades. En presencia de trastornos de ansiedad, se empleó la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HARS), la Liebowitz Social Phobia Anxiety Scale (LSAS) y la Panic Disorder Severity Rating Scale (PDSS).

La gravedad del trastorno bipolar se valoró según la duración de cada episodio, la duración máxima del estado eutímico durante los últimos dos años, la respuesta al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo y la presencia de síntomas psicóticos. La respuesta se consideró buena en caso de mejoría subjetiva y objetiva y ausencia de recaídas durante el tratamiento farmacológico. Además, se evaluó la aparición de recaídas una vez suspendido dicho tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 80 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, II o no especificado y 50 individuos sanos. El período medio de remisión de los pacientes fue 4 meses. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en términos de edad, sexo, lugar de residencia y nivel educativo. No obstante, la cantidad de individuos solteros, desempleados o con antecedentes de alteraciones en el desempeño académico fue superior en el grupo de pacientes. Con excepción del trastorno de pánico, todos los trastornos de ansiedad fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes bipolares en comparación con el grupo de referencia.

El trastorno de ansiedad más prevalente entre los pacientes bipolares fue el trastorno obsesivo compulsivo, seguido por la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico. La media de edad de inicio de dichas alteraciones fue 19.48, 15.96, 17.86 y 22.67 años, respectivamente. La media de edad de inicio del trastorno bipolar fue 21.51 años. La presencia simultánea de dos o tres trastornos de ansiedad fue significativamente más frecuente entre los pacientes bipolares en comparación con el grupo de referencia. Se detectaron casos de comorbilidad entre el trastorno bipolar y la dependencia de alcohol o el trastorno por somatización.

Los pacientes que presentaban comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad fueron más jóvenes en comparación con aquellos sin comorbilidad. Además, la comorbilidad entre ambos trastornos se verificó generalmente en pacientes de sexo masculino con una menor edad de inicio de la enfermedad. También se halló una asociación entre la comorbilidad trastorno bipolar-trastornos de ansiedad y el antecedente de hospitalización y fracaso académico. No se observaron diferencias entre los pacientes bipolares con trastornos de ansiedad y los sujetos sin dichos trastornos respecto del subtipo de trastorno bipolar. En general, los individuos con trastornos de ansiedad presentaron un primer episodio bipolar depresivo y una cantidad superior de episodios depresivos y mixtos en comparación con los pacientes sin trastornos de ansiedad. La presencia de trastornos de ansiedad se asoció con un porcentaje mayor de tiempo correspondiente a episodios bipolares y períodos más breves de eutimia. También se halló una asociación entre dichos trastornos y la presencia de síntomas psicóticos y una respuesta inadecuada a los estabilizadores del estado de ánimo.

Al analizar el efecto de la edad de inicio del trastorno bipolar, se observó que los pacientes cuya enfermedad había comenzado antes de los 18 años presentaron episodios más duraderos, y más antecedentes de hospitalización. No se hallaron diferencias de prevalencia de trastornos de ansiedad según la edad de inicio del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes con un inicio del trastorno bipolar más temprano también presentaron un inicio más temprano de la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo. La prevalencia de fobia social y trastorno de ansiedad generalizada y la frecuencia de trastornos múltiples fueron significativamente superiores entre los hombres en comparación con las mujeres. Además, los hombres presentaron un inicio más temprano del trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de pánico en comparación con las mujeres. Por último, la presencia de trastornos de ansiedad tuvo un efecto significativo sobre la gravedad del trastorno bipolar.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia elevada entre los pacientes bipolares en comparación con los sujetos sanos. El trastorno de ansiedad asociado más frecuentemente con el trastorno bipolar fue el trastorno obsesivo compulsivo. En segundo lugar se ubicó el trastorno de ansiedad generalizada. La comorbilidad con los trastornos de ansiedad se asoció con un empeoramiento del curso y la respuesta al tratamiento de los pacientes bipolares. Por último, la presencia de trastornos de ansiedad tuvo un efecto negativo sobre la gravedad del trastorno bipolar.

La frecuencia elevada de trastornos de ansiedad observada en el presente estudio coincide con lo informado en estudios anteriores. Además, los resultados obtenidos permiten sugerir que el tipo de trastorno de ansiedad comórbido y sus consecuencias negativas en pacientes bipolares se verifica en culturas diferentes. A diferencia de lo informado con anterioridad, la comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad no fue privativa del trastorno bipolar de tipo II, sino que se observó con una prevalencia similar en pacientes con trastorno bipolar tipos I y II.

El trastorno de ansiedad más frecuente fue el trastorno obsesivo compulsivo. Si bien en estudios anteriores se informó que el trastorno de ansiedad más prevalente entre pacientes bipolares era el trastorno de pánico, los resultados obtenidos coinciden con lo hallado en otras investigaciones recientes. Es posible que las diferencias observadas entre el presente estudio y algunos anteriores respecto de la prevalencia de trastorno obsesivo compulsivo entre los pacientes bipolares se deban a las características de la población de individuos estudiada y a las herramientas de evaluación empleadas.

La presencia de trastornos de ansiedad se asoció con un inicio más temprano del trastorno bipolar. No obstante, se desconoce el motivo de dicha relación. Es posible que los trastornos de ansiedad representen un pródromo para la aparición del trastorno bipolar o un factor de riesgo de empeoramiento del curso de dicha alteración. Además, la ansiedad y la bipolaridad podrían compartir características biológicas o genéticas.

Más allá de lo antedicho, la existencia de comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad tiene consecuencias clínicas importantes. En primer lugar, a pesar de su efecto deletéreo sobre el curso clínico del trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad generalmente no son investigados al evaluar a los pacientes bipolares. En consecuencia, los profesionales deben considerar la importancia de dicha comorbilidad y del tratamiento de los síntomas de ansiedad además del trastorno bipolar. En la práctica clínica, los pacientes con trastornos de ansiedad son tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). No obstante, el riesgo de viraje hacia la manía limita dicho empleo. Es necesario evaluar el efecto del tratamiento combinado con antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo y la utilidad de la terapia cognitivo-conductual.

Si bien la fobia social resultó prevalente entre los pacientes bipolares, no tuvo un efecto negativo sobre la gravedad del trastorno bipolar. Esto podría deberse a que los sujetos estudiados no tenían ocupaciones que demanden un nivel elevado de interacción social. En cambio, la comorbilidad con el trastorno obsesivo compulsivo representa un problema más importante, ya que el tratamiento efectivo requiere el empleo de dosis elevadas de ISRS. Esto es especialmente significativo en ausencia de acceso a programas de terapia cognitivo-conductual. Resulta necesario efectuar estudios sobre el papel de la terapia cognitivo-conductual y la utilidad clínica de la combinación de ISRS y estabilizadores del estado de ánimo en caso de trastorno bipolar. Además, es importante evaluar el papel de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo asociado con el trastorno bipolar.

Entre las limitaciones del presente estudio los autores destacaron la inclusión de una población de pacientes relativamente pequeña seleccionada en un hospital psiquiátrico. En consecuencia, los resultados no pueden generalizarse al ámbito de los hospitales generales y la comunidad. La exclusión de pacientes jóvenes y ancianos también limita la generalización de los resultados.

Conclusión

Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia elevada entre los pacientes con trastorno bipolar. Esta comorbilidad se asocia con un aumento de la gravedad del trastorno bipolar. Resulta necesario diagnosticar y tratar los trastornos de ansiedad comórbidos en pacientes bipolares. No obstante, las estrategias terapéuticas adecuadas en dicho caso aún deben ser evaluadas. Por último, es necesario analizar si la comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad se corresponde con un subtipo de trastorno bipolar.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría