Prevención de las Ulceras del Pie en Pacientes Diabéticos

• AUTOR : Singh N, Armstrong D y Lipsky B
• TITULO ORIGINAL : Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes
• CITA : JAMA 293(2):217-228, Ene 2005
• MICRO : Los autores realizan una amplia revisión de la bibliografía concerniente al pie diabético, analizando las estrategias para su prevención, detección de pacientes en riesgo de desarrollar úlceras y su manejo terapéutico.

Entre las personas con diabetes mellitus, el riesgo de presentar una úlcera en el pie a lo largo de la vida es del 15%. La incidencia anual basada en la población es del 1% al 4.1%, con una prevalencia del 4% al 10%. La patología de los miembros inferiores es 2 veces más común en las personas diabéticas que en las no diabéticas, y afecta a un 30% de los diabéticos mayores de 40 años. La consecuencia más temida de la úlcera del pie es la amputación del miembro, con índices de mortalidad que siguen a este procedimiento de 13%-40% al año, 35%-65% a los 3 años, y 39% a 80% a los 5 años.

Dada la gran carga patológica de las úlceras del pie es importante conocer si se pueden prevenir, así como mejorar la capacidad de identificar a los sujetos diabéticos con alto riesgo de padecerlas.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en numerosas bases de datos reconocidas de todos los temas relacionados con el pie diabético. Se identificaron 165 artículos que se referían a la prevención de la úlcera de pie, incluidos 22 estudios aleatorizados, la mayoría de los cuales medían los cambios en las tasas de ulceración del pie y las amputaciones en relación con varias intervenciones.

Fisiopatología de las úlceras del pie diabético

Existen factores causales y contribuyentes. Dentro de los primeros se encuentran la neuropatía periférica, la más importante, presente en algún grado en más del 50% de los pacientes diabéticos mayores de 60 años. La pérdida de la sensibilidad protectora conduce a una vulnerabilidad a los traumas físicos y térmicos. Otro factor causal es la presión plantar excesiva, debido a una menor movilidad de las articulaciones y a deformidades en el pie. Una tercera causa es el trauma repetitivo; en un estudio que incluyó 669 personas con úlcera de pie, en 21% de los casos ésta se debió a la fricción causada por el calzado, en 11% a lastimaduras, 4% se debieron a una celulitis como complicación de tinea pedis y otro 4% a trauma autoinfligido, por ejemplo, al cortar las uñas.

Dentro de los factores contribuyentes se hallan la aterosclerosis de los vasos periféricos, varias alteraciones en la capacidad de cicatrizar heridas y alteraciones inmunológicas, especialmente en lo que respecta a la función de los leucocitos polimorfonucleares. Además, los diabéticos tienen una mayor incidencia de onicomicosis e infecciones por tiñas que pueden conducir a soluciones de continuidad en la piel.

Pesquisa para identificar pacientes en riesgo de desarrollar úlceras del pie diabético

La prevención de las complicaciones del pie diabético comienza por la identificación de pacientes en riesgo. Los médicos del ámbito de la atención primaria deben interrogar acerca de factores asociados a la úlcera como el antecedente de úlcera previa, amputación de extremidad, historia de diabetes por más de 10 años, deficiente control de la diabetes y alteraciones de la visión. También es necesario un examen físico detallado de los pies. Se debe realizar la pesquisa de la pérdida de la sensibilidad protectora mediante el estudio de la conducción nerviosa para diagnosticar la presencia de neuropatía períferica. Los exámenes disponibles son tres. En el método de Semmes-Weinstein se utiliza un monofilamento de nylon para evaluar la sensibilidad en 4 puntos en la parte delantera de la planta del pie que permite identificar el 90% de los pacientes con algún sitio sin sensibilidad. Un segundo método utiliza un elemento que permite evaluar el umbral de percepción de la vibración. Un estudio de casos y controles que incluyó 255 pacientes con diabetes informó que presentar alguno de estos dos exámenes anormales permite predecir la úlcera del pie con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 77%. El tercer examen representa una manera sencilla y económica de evaluar la sensación vibratoria; se realiza con una horquilla, y considera respuesta anormal cuando el paciente deja de percibir la vibración mientras que el examinador aún la percibe. Los resultados de este examen resultan menos predictivos de ulceración que los obtenidos con el monofilamento.

Para la pesquisa de pacientes con una presión plantar elevada se evalúa la carga plantar del pie descalzo y la presión dentro del calzado mediante transductores.

La patología vascular periférica se detecta fácilmente mediante el cálculo del cociente entre la presión arterial sistólica del tobillo y de la arteria braquial. Si este índice es de 0.90 o menos sugiere patología vascular periférica, mientras que un índice mayor de 1.1 puede representar una presión elevada falsa y significar una calcinosis arterial. Es un examen fácil de realizar, objetivo y reproducible, muy relacionado con el riesgo de ulceración. El suministro de oxígeno puede ser también medido mediante oximetría transcutánea, pero no se utiliza de manera rutinaria.

Intervenciones educativas para prevenir la ulceración del pie

Educación del paciente. La mayoría de los estudios que se refieren a educación del paciente que centran su atención en el cuidado del pie diabético son a corto plazo y miden los cambios en el comportamiento del paciente más que la incidencia del desenlace clínico resultante, como la aparición de ulceración. La educación de los pacientes incluye charlas, talleres, programas de modificación del comportamiento y recordatorios telefónicos. Dos revisiones recientes concluyeron que la educación del paciente mejora sus conocimientos y puede reducir modestamente el riesgo de ulceraciones y amputación.

Educación del profesional. Es importante mejorar la habilidad del médico para transmitir este tipo de información, ya que numerosos estudios que implementaron medidas en este sentido demostraron que una mejor educación de los pacientes se asocia con mejorías en el cuidado del pie diabético.

Pautas para la práctica clínica en el cuidado del pie diabético. Recomiendan realizar un examen de los pies de los pacientes diabéticos al menos una vez al año, evaluando la presencia de deformidades anatómicas, soluciones de continuidad en la piel, problemas en las uñas, pérdida de la sensibilidad protectora, disminución de la irrigación sanguínea y calzado inapropiado. El médico debe luego estadificar a los pacientes según su riesgo en distintas categorías.

Intervenciones clínicas para prevenir la ulceración del pie.

Mejorar el control de la glucemia. Un estudio sobre las complicaciones de la diabetes informó que se redujo 57% la incidencia de neuropatía clínica en los pacientes tratados con un régimen hipoglucemiante intensivo, en comparación con aquellos tratados de manera convencional. En un estudio prospectivo realizado en el Reino Unido se observó que una reducción del 1% en la hemoglobina A1c se asoció con una disminución del 25% en las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la neuropatía.

Abandono del hábito de fumar. Algunos estudios encontraron una relación causal directa entre el tabaco y la ulceración o amputación del pie, pero los resultados no son concluyentes.

Examen clínico del pie. La pesquisa de complicaciones por medio del examen clínico no reduce la incidencia de éstas salvo que se realicen consultas con especialistas, por ejemplo con cuidado intensivo por parte de podólogos y el uso de calzado hecho a medida.

Calzado especial y ortótica. Los estudios clínicos realizados concluyen que los pacientes de bajo riesgo pueden utilizar calzado deportivo convencional de buena calidad, mientras que aquellos con neuropatía o deformidad pueden beneficiarse con calzado hecho a medida.

Tratamiento de los callos. Los callos, lesiones hiperqueratósicas causadas por la presión, producen un aumento mayor de esta última. Dado que su tratamiento puede reducir la presión plantar pico en un 26%, debería ser un procedimiento rutinario realizado por personal capacitado.

Especialistas del pie y equipo de salud multidisciplinario. Pocos estudios han evaluado el papel del cuidado del pie por parte de los especialistas como la intervención principal en la prevención de las úlceras del pie diabético. En un estudio que comparó la recurrencia de ulceraciones en dos grupos de pacientes se demostró que quienes recibieron tratamiento de podólogos presentaron una menor incidencia de recurrencia. Otro estudio que comparó dos grupos de pacientes con neuropatía no halló diferencias en la incidencia de ulceraciones del pie pero los pacientes que recibieron tratamiento de podólogos presentaron úlceras menos profundas, menos úlceras infectadas y menor cantidad de días de internación. Otros estudios utilizaron equipos multidisciplinarios conformados por podólogos, médicos clínicos, cirujanos, enfermeros, dietistas y trabajadores sociales, y se demostró que los pacientes que se perdieron más del 50% de sus citas fueron 54 veces más susceptibles a desarrollar una úlcera y tuvieron más riesgo de requerir una amputación.

Cirugía profiláctica del pie. Se ha propuesto una clasificación que divide a la cirugía no vascular del pie en: electiva (para aliviar el dolor), profiláctica (para reducir el riesgo de ulceración), curativa (para cerrar una herida abierta) y de emergencia (para ayudar a controlar una infección que amenaza al miembro). Se han publicado pocos trabajos con respecto a este tema; en general, la cirugía profiláctica apunta a corregir deformidades que aumentan la presión plantar.

Cirugía de revascularización. Este procedimiento ayuda a cicatrizar úlceras isquémicas pero no hay estudios prospectivos que muestren que reduce la incidencia de ulceración.

Rentabilidad. Los costos derivados de las complicaciones de las úlceras del pie diabético son muy elevados. Los estudios realizados muestran que distintas medidas de prevención en pacientes de alto riesgo son eficaces para disminuirlos.

Conclusiones

La detección precoz y el tratamiento del pie diabético puede disminuir el riesgo de presentar ulceraciones. Los médicos clínicos deben utilizar las estrategias descritas en el presente trabajo para identificar a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar úlceras de pie. De esta manera se estratifica al paciente en una categoría de riesgo que determinará el tipo y la frecuencia de las intervenciones necesarias. Estas intervenciones incluyen la educación tanto del médico clínico como del paciente, un control estricto de la glucemia, abandono del tabaco, cuidado podológico intensivo y tratamiento de callos. Estas intervenciones, utilizadas apropiadamente, concluyen los autores, pueden reducir el riesgo de ulceración y sus consecuencias.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Clínica Médica