Probable Relación de la Migraña con la Enfermedad Cerebrovascular y el Síndrome Metabólico

• AUTOR : Sinclair A, Matharu M
• TITULO ORIGINAL : Migraine, Cerebrovascular Disease and the Metabolic Syndrome
• CITA : Annals of Indian Academy of Neurology 15(1):72-77, Ago 2012
• MICRO : La migraña no se caracteriza sólo por dolores de cabeza sino que podría considerarse una enfermedad con múltiples comorbilidades, como síndrome metabólico, accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. El asesoramiento y, si es necesario, el tratamiento de la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión arterial podría ayudar a reducir el riesgo cerebrovascular y cardiovascular a largo plazo en esta población.

Introducción

La migraña fue considerada tradicionalmente una cefalea que genera invalidez y que no se asocia con morbimortalidad; sin embargo, cada vez más información sugiere que las personas que presentan migraña tienen comorbilidades asociadas, entre ellas, la enfermedad cerebrovascular. La relación entre la migraña y el accidente cerebrovascular (ACV) es compleja. El ACV puede producirse durante un ataque migrañoso y, además, la isquemia cerebral, por sí misma, puede generar una cefalea de tipo migrañosa. A su vez, la migraña es un factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular y también parece aumentar la posibilidad de producir infartos silentes que aparecen como lesiones hiperintensas en la resonancia magnética nuclear (RMN). Las personas con migraña suelen presentar aumento de la grasa corporal, resistencia a la insulina y un perfil lipídico y de presión arterial desfavorable, todos ellos indicadores de síndrome metabólico (SM), que constituye un factor de riesgo para la aparición de enfermedad cerebrovascular.

Esta revisión explora la relación entre la migraña y el SM.

La migraña y el ACV

Actualmente, la migraña se reconoce como un factor independiente de riesgo para el ACV isquémico fuera del evento de dolor de cabeza. Un metanálisis reciente demostró que el dolor migrañoso se asocia con el aumento del riesgo de ACV e identificó que ese riesgo es del doble en pacientes con migraña con aura y, también, que la probabilidad estuvo aumentada en mujeres menores de 45 años, fumadoras y que tomaban anticonceptivos. Los hombres también muestran mayor riesgo para la aparición de enfermedad cerebrovascular. El aura en las personas con migraña no sólo aumenta el riesgo de ACV sino la probabilidad de morir luego del evento. La asociación significativa entre el aura y la enfermedad cerebrovascular sugiere que la aparición del aura está involucrada en la patogénesis del ACV en los pacientes con migraña.

La migraña es un factor de riesgo para otras formas de enfermedad vascular. Estos pacientes también tienen riesgo de angina de pecho o infarto de miocardio y la posibilidad de muerte por enfermedad cardiovascular es del doble en comparación con la población general. Además, la migraña aumenta el riesgo de enfermedad vascular periférica y de alteraciones microvasculares de la retina.

Los estudios por imágenes demostraron que la migraña también está asociada con mayor prevalencia de infartos subclínicos. En la RMN se observan lesiones hiperintensas focales en la sustancia blanca y la presencia de aura en los pacientes migrañosos aumenta el riesgo de que aparezcan áreas isquémicas en la RMN. La migraña con aura es la única cefalea que se relaciona con infartos cerebrales en la RMN. La frecuencia de los ataques de migraña aumenta el riesgo de generar estas lesiones en la RMN, particularmente en la circulación posterior y, sobre todo, en el cerebelo. Se halló disminución de la sustancia gris en los pacientes con migraña, particularmente en los lóbulos frontales, parietales y temporales, lo cual sugiere que la migraña es un trastorno progresivo que altera la morfología cerebral.

Muchas teorías han tratado de explicar la comorbilidad entre el ACV y la migraña. Durante el ataque migrañoso, la depresión cortical diseminada provoca la despolarización neuronal y de la glía, que altera la permeabilidad vascular y provoca hipoperfusión en las pequeñas arterias penetrantes. Estos cambios parecen provocar hipoxia en el cerebro, que se manifiesta en lesiones de la sustancia blanca en la RMN. La inflamación neurogénica, resultado de la depresión cortical diseminada o bien de la activación exógena del sistema trigémino vascular, provoca la liberación de neuropéptidos, la extravasación de proteínas plasmáticas y de citoquinas inflamatorias. Estas sustancias parecen generar isquemia cerebral al disminuir el flujo circulatorio en el cerebro. Estos conceptos, sin embargo, no logran explicar el aumento en los trastornos vasculares sistémicos hallados en los pacientes con migraña.

Se postularon asociaciones genéticas que relacionan el riesgo de migraña con el ACV. La migraña se relaciona con un genotipo homocigota de la enzima homocisteína metiltransferasa que, a su vez, está asociada con la hiperhomocisteinemia, un factor de riesgo conocido para el ACV. En concordancia con lo anterior, se encontraron niveles altos de homocisteína en el líquido cerebroespinal y en el suero de los pacientes con migraña, con aura o sin ella.

El tratamiento de la migraña puede impactar en el riesgo de ACV. Varias de las terapias para la cefalea, particularmente los triptanos y las ergotaminas, ejercen efectos vasoconstrictores que pueden predisponer al ACV. Sin embargo, los estudios realizados en grandes poblaciones no demostraron el aumento del riesgo de efectos adversos vasculares en personas con migraña tratadas con triptanos. No obstante, el abuso de fármacos puede ser problemático. El uso excesivo de ergotaminas está asociado con el aumento del riesgo de eventos isquémicos coronarios, periféricos o cerebrales. El efecto isquémico de estos fármacos no explica la razón por la cual se verifica mayor riesgo de ACV en individuos con migraña con aura que en aquellos con migraña sin aura, dado que el tratamiento es similar. Los estados protrombóticos hallados en los pacientes con migraña también sugieren una predisposición al ACV. Sin embargo, hasta la fecha del presente trabajo (2012) no se realizaron estudios que identifiquen la causa de la trombofilia.

El foramen oval aparece con alta prevalencia en los pacientes con migraña en relación con la población general. Independientemente de si esta enfermedad puede influir, o no, en el origen de la migraña, se postula que la existencia de esta comunicación anómala en la circulación puede predisponer a estos pacientes a tener un ACV. Se enfatiza en la importancia de la existencia del foramen oval en los pacientes con migraña, ya que esta comorbilidad se correlaciona con más hallazgos de lesiones en la sustancia blanca en la RMN en comparación con los pacientes que tienen cefaleas de tipo tensional y foramen oval.

El SM

La migraña y el ACV parecen tener un trastorno en común, el SM. Las características de este síndrome comprenden la resistencia a la insulina, que predispone a la diabetes mellitus tipo 2, las mayores concentraciones de triglicéridos y de colesterol, la hipertensión arterial y la obesidad. El SM es un factor de riesgo bien documentado de ACV.

Diversos estudios comunicaron que los individuos con cefaleas episódicas tienen mayor probabilidad de evolucionar a cefaleas crónicas si presentan obesidad. En otros trabajos se observó que la obesidad no aumenta la prevalencia de migraña, pero que los ataques son más frecuentes y más intensos en estos pacientes. La distribución adiposa con predominio en el abdomen es una característica distintiva del SM. Se observó que la prevalencia de migraña aumenta cuando se incrementa la circunferencia de la cintura, debido a una mayor distribución abdominal del tejido adiposo.

Se ha demostrado la aparición de resistencia a la insulina en pacientes migrañosos, aun con peso normal, en tanto que otros tipos de cefaleas no se asocian con resistencia a la insulina, con lo cual parece que esta característica es particular de la migraña.

Con respecto a la hiperlipidemia se observó que los pacientes con migraña con aura tienen más predisposición a presentar niveles más altos de colesterol total, aunque la migraña con aura, o sin ella, parece predisponer a la hiperlipidemia. El aumento del riesgo de hiperlipidemia entre los pacientes con migraña fue independiente del peso.

Pocos estudios evaluaron la relación entre la migraña y la hipertensión arterial. En el estudio Framingham, el riesgo cardiovascular fue mayor en todos los pacientes que tenían cefalea en comparación con los controles y el riesgo fue significativamente mayor en los individuos que tenían migraña con aura. En otro estudio se observó que la presión arterial diastólica, pero no la sistólica, estaba elevada en pacientes con migraña, aunque no se encontraron diferencias entre los pacientes migrañosos con aura o sin ella. En otra investigación se demostró que el antecedente de hipertensión arterial fue más prevalente en pacientes con migraña respecto de los controles sin cefaleas; esto ocurrió más en pacientes con migraña que sin ella.

En conclusión, todos los estudios muestran que los pacientes con migraña tienen mayor probabilidad de presentar hipertensión arterial. El riesgo de tener tanto hipertensión arterial como altos niveles de colesterol, obesidad o diabetes se vio aumentado en los individuos con migraña crónica respecto de las personas con migraña episódica.

Discusión

La relación entre la migraña, el ACV y el SM es compleja. No está claro en la bibliografía si la migraña predispone a presentar ACV y si el tratamiento intensivo que reduce la frecuencia de los episodios de migraña puede disminuir este riesgo. La migraña está asociada con enfermedad cardiovascular y con enfermedad vascular periférica. El SM hallado en pacientes con migraña parece explicar el mayor riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular en esta población. Un estudio reciente mostró que los pacientes obesos con migraña, sometidos a una cirugía bariátrica para disminuir el peso, experimentaron una reducción en la frecuencia de los episodios de cefalea y disminuyó la intensidad y la discapacidad causadas por éstos. Aunque el estudio mencionado no tuvo un diseño controlado, planteó la posibilidad de que la pérdida de peso pueda representar una medida terapéutica para los pacientes con migraña.

La información de la presente revisión sugiere que la migraña no está caracterizada sólo por dolores de cabeza sino que parece una enfermedad con múltiples comorbilidades, como por ejemplo el SM, el ACV y las patologías cardíacas. Actualmente, no se cuenta con guías que detallen a los profesionales el tratamiento de las comorbilidades presentes en la migraña. En la bibliografía existente se les sugiere a los médicos recomendar modificaciones en el estilo de vida en los pacientes obesos o tabaquistas que tienen migraña. En las mujeres jóvenes, especialmente aquellas con migraña con aura que deseen usar anticonceptivos orales, se debe advertir sobre el riesgo de ACV relacionado con el empleo de estos agentes y ofrecer preparados que conlleven menor riesgo u otras opciones de contracepción. Los triptanos y las drogas derivadas de la ergotamina se deben prescribir con cautela en pacientes con enfermedad cardiovascular. El asesoramiento y, si es necesario, el tratamiento de la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión arterial podría ayudar a reducir el riesgo cardiovascular y cerebrovascular en el largo plazo en los pacientes con migraña. El uso de antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de episodios vasculares aún no ha sido estudiado exhaustivamente.

En conclusión, los expertos estiman que al tratar la migraña y los factores de riesgo para las enfermedades cardíacas y cerebrales asociadas con ésta se podría disminuir la morbimortalidad en esta población.

Ref : NEURO, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neurología