Procedimiento Combinado entre Operación de Revascularización del Miocardio y Endarterectomía de Carótida. Análisis de los Resultados

• AUTOR : Lucas ML, Bonamigo TP, Schmidt Weber EL, Lucchese FA
• TITULO ORIGINAL : Procedimento Combinado entre Operação de Revascullarização do Miocárdio e Endarterectomia de Carótida. Análise dos Resultados
• CITA : Arquivos Brasileiros de Cardiologia 85(6):412 Dic 2005
• MICRO : Revisión de los resultados de la cirugía combinada (endarterectomía carotídea y cirugía de revascularización miocárdica) en pacientes con enfermedad carotídea y coronaria concomitante.

Introducción

Las indicaciones para la cirugía de revascularización miocárdica (RVM) y para la endarterectomía carotídea (EC) se encuentran bien establecidas. Entre el 8% a 14% de los pacientes que son intervenidos con RVM presentan estenosis carotídea significativa (> 70%) y casi la mitad de los pacientes que sufren EC tienen cierto grado de coronariopatía.

Existen varios métodos y técnicas operatorias para el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva y compromiso carotídeo asociado; entre ellas, cirugía combinada -los 2 procedimientos se realizan con la misma anestesia-, cirugía simultánea -hay 2 equipos quirúrgicos al mismo tiempo-, la cirugía secuencial -la EC precede a la RVM-, y secuencial reversa -primero se efectúa la cirugía cardíaca y la corrección de la estenosis carotídea se pospone por unos días-. La mayor parte de los cirujanos vasculares y cardiovasculares propone la realización del procedimiento combinado.

El objetivo de esta revisión fue tratar aspectos del perfil clínico de estos pacientes, las indicaciones quirúrgicas, los métodos y las técnicas operatorias, los resultados y las complicaciones en el posoperatorio de pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada.

Métodos

Perfil clínico. Los pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea y coronaria tienen por lo general edad avanzada y son portadores de factores de riesgo para esta enfermedad (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y diabetes). La mayoría presenta obesidad, sedentarismo, historia familiar de coronariopatía y antecedente de algún evento neurológico o cardiovascular. La edad promedio es de 65 años, y la prevalencia es hasta 3 veces mayor en el sexo masculino. La variación de la frecuencia de los factores de riesgo para hipertensión arterial sistémica es del 39% a 91%; para tabaquismo, del 26% a 81%; para diabetes mellitus, del 8% a 48%; para obesidad, hasta del 55%; para dislipidemia, del 35% a 60%; y para arteriopatía periférica, del 24% a 58%.

Los índices de infarto agudo de miocardio (IAM) previo a la operación varían entre el 41% y 67%. Entre el 20% a 30% de los pacientes presentan insuficiencia cardíaca congestiva y la frecuencia de angina inestable se encuentra entre el 20% y 67%. En la evaluación neurológica los pacientes pueden presentar síntomas previos en hasta el 70% de los casos; el accidente isquémico transitorio se detecta en el 20% a 60% de los casos, el accidente neurológico prolongado reversible en hasta el 16%, y la amaurosis fugaz en hasta el 8%. En algunos relevamientos estadísticos el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) se comprobó en aproximadamente el 20% de los pacientes.

El grado de lesión carotídea también ha sido bien estudiado; el promedio de estenosis superó el 85% en algunos estudios. La lesión significativa bilateral afecta a entre el 60% y 90% de los casos; el compromiso contralateral significativo se constata en el 20% a 40% de los pacientes; y la oclusión contralateral total, en el 10% a 48% de los sujetos operados. Por otra parte, la mayoría de los autores se opone a efectuar la corrección de la lesión carotídea bilateral junto con la cirugía cardíaca; primero se realiza la endarterectomía carotídea en el lado que contribuye al mayor flujo cerebral, es decir, aquel con menor estenosis.

Indicación y técnica quirúrgicas. Los programas de rastreo de posibles pacientes para RVM pueden identificar a entre el 2.8% a 8.7% de los casos de lesión carotídea significativa (> 75%). La frecuencia de cirugía combinada (RVM + EC) entre las cirugías de revascularización miocárdica varía entre el 0.7% a 4.2%; este procedimiento está en expansión en algunos centros debido al aumento de la confianza en la efectividad de este enfoque, y a un mayor número de pacientes ancianos con enfermedad aterosclerótica avanzada. Se recomienda la cirugía combinada cuando se observa angina inestable, lesión significativa en el tronco coronario principal izquierdo, inestabilidad hemodinámica y lesión de múltiples vasos en pacientes con enfermedad carotídea sintomática en presencia de estenosis significativa o lesión bilateral. Esta cirugía no estaría indicada en pacientes con lesión carotídea asintomática, dado que el riesgo de ACV es similar al riesgo cardíaco. Asimismo, la cirugía secuencial es recomendable en los casos de pacientes hemodinámicamente más estables y con lesión de 1 o 2 vasos coronarios. Algunos autores han demostrado la eficacia de la cirugía combinada en pacientes generalmente estables y asintomáticos desde el punto de vista neurológico. La elección del procedimiento (secuencial o combinado) depende de las condiciones del paciente y de la experiencia adquirida por los cirujanos con una u otra técnica. Además, lo más adecuado para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con ambas lesiones es la cirugía programada; pero los índices de intervenciones de urgencia o de emergencia pueden alcanzar el 33% a 72% de los casos.
La mayoría de los autores indica cirugía de carótida cuando hay compromiso estenótico significativo unilateral, síntomas neurológicos previos o ante placa ateromatosa ulcerada. En algunos estudios, la EC precedió a la RVM con la misma anestesia sin el auxilio de circulación extracorpórea (CEC). Sin embargo, Khaitan y colaboradores (2000) establecieron buenos resultados con el procedimiento combinado con auxilio de CEC.

Estos autores observaron que el mayor tiempo de CEC produjo un incremento de la morbilidad y mortalidad y del tiempo de internación en la unidad de tratamiento intensivo (UTI). Minami y colaboradores (2000), quienes también evaluaron el efecto de la CEC sobre la cirugía combinada en 340 pacientes, hallaron que este enfoque podría causar algún grado de neuroprotección, con reducción de las complicaciones posoperatorias.

La elección de los pacientes que deben recibir cirugía combinada y el momento de realizarla son temas de amplia discusión. Algunos autores demostraron que la RVM sin el tratamiento concomitante de la lesión carotídea significativa puede tener un índice de complicaciones neurológicas que se encuentra entre el 7% a 61% para lesiones transitorias y entre el 1.6% a 23% para lesiones permanentes (Slogoff S y colaboradores, 1932). En pacientes con historia de isquemia cerebrovascular se ha observado un aumento de aproximadamente 3 veces del riesgo de ACV perioperatorio (Hertzer NR y colaboradores, 1989). Cuando se aplica el procedimiento combinado, estos índices bajan aproximadamente un 10% para las lesiones neurológicas. Otros factores de riesgo importantes para la aparición de daño neurológico después de la RVM son la edad avanzada y el tiempo prolongado de CEC.

Los fundamentos que respaldan la indicación de cirugía combinada se basan en 3 puntos principales. En primer término, la enfermedad carotídea no diagnosticada puede ser una circunstancia agravante para el daño neurológico perioperatorio en pacientes que sufren una RVM; la corrección de la lesión carotídea antes del establecimiento de la CEC reduciría este riesgo. En segundo lugar, el procedimiento secuencial, iniciado por EC, produciría un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, dado que los síndromes cardíacos isquémicos son las principales complicaciones en pacientes sujetos a la corrección de la enfermedad carotídea. Por último, el tratamiento quirúrgico de sólo un sector arterial (carotídeo o coronario) conlleva el riesgo de transformar un cuadro clínico estable en inestable.

La bibliografía refiere que la presencia de enfermedad carotídea aumenta significativamente la probabilidad de AC luego de la RVM. De este modo, la EC debería preceder a la RVM en forma combinada o secuencial, lo que depende de las condiciones del paciente, de la disponibilidad de los equipos quirúrgicos y de la experiencia quirúrgica local. En un metaanálisis de 16 estudios que comparó los resultados de las cirugías combinada y secuencial, Borger y colaboradores (1999) establecieron que el grupo de cirugía combinada (n = 844) presentó índices de ACV (6% x 3.2%) y mortalidad (4.75% x 2.9%) significativamente superiores a los del grupo de cirugía secuencial (n = 920); no obstante, los casos de IAM en el grupo de cirugía combinada (4.6%) no difirieron significativamente respecto del grupo secuencial (5.1%).

En el estudio de Coyle y colaboradores (1995) se identificaron mayores índices de morbilidad y mortalidad (ACV y muerte) luego de la cirugía combinada en comparación con la secuencial. Los pacientes neurológicamente sintomáticos, con mayor grado de estenosis carotídea, hipertensos, fumadores, antecedentes anginosos y con lesión en 3 vasos, tuvieron mayor prevalencia en el grupo combinado respecto del grupo secuencial. Estos datos corroboran la mayor gravedad de los pacientes sometidos al procedimiento combinado en la mayoría de los ensayos.

En lo que se refiere al procedimiento quirúrgico, es necesario, señalan los expertos, discutir algunos aspectos debido a la variabilidad de técnicas utilizadas en los estudios. Un gran número de profesionales utiliza monitorización electroencefalográfica transoperatoria para establecer posibles alteraciones secundarias a la hipoperfusión cerebral, con empleo de shunt a partir del momento en que surgen estas alteraciones. Además, la hipotermia (temperatura entre 27 y 30 º C) y la hemodilución (hematocrito entre 20% y 25%) parecen tener cierto efecto neuroprotector durante la CEC. Dylewski y colaboradores (2001) emplearon la técnica de eversión bilateral en 33 pacientes, con índices de ACV e IAM de 0 y mortalidad de 6.1%.

Algunos especialistas utilizan parche cuando el diámetro de la carótida interna es menor de 4 mm. En otros trabajos, la arteriorrafia primaria sin uso de parche es considerada el procedimiento de elección. Factores que determinan la duración de la cirugía, como tiempo de CEC, tiempo de pinzamiento y número de puentes por paciente, también pueden interferir en los resultados. El tiempo de CEC, un importante predictor del riesgo de complicaciones posoperatorias, varía entre los 72 a 129 minutos. El tiempo de pinzamiento aórtico se sitúa entre los 32 y 44 minutos, y el número de puentes puede variar entre 2.9 y 4 por paciente.

Resultados

Algunos trabajos evaluaron los resultados tras la cirugía combinada mediante el tiempo de hospitalización, internación en UTI, aparición de complicaciones pulmonares, infecciosas o renales, así como la supervivencia y ausencia de eventos neurocardiovasculares a largo plazo. No obstante, los datos más discutidos y presentados han sido los índices posoperatorios de ACV, IAM y mortalidad.

A partir de la recopilación de datos de 49 trabajos, con más de 15 pacientes en cada uno de ellos, en los que se describió la experiencia de diversos centros en la realización de la cirugía combinada, sobre un total de 4 788 pacientes se obtuvieron índices de ACV de 0% al 13.3%, de IAM de 0% al 10.4%, y de mortalidad de 0% y 11.5%. El porcentaje global de ACV, IAM y mortalidad fue de 4.3%, 2.2% y 4.2%, respectivamente. Más recientemente, en un estudio llevado a cabo por Brown y colaboradores (2003) que involucró a 10 estados estadounidenses, se analizaron los resultados de 226 procedimientos combinados en pacientes con una edad promedio de 72.2 años. Las tasas de ACV (12%) y mortalidad (6.7%) resultaron superiores a las correspondientes a la mayoría de los trabajos analizados por los autores del presente trabajo. Con estos resultados, Brown y colaboradores señalan que es necesario tener cuidado al indicar el procedimiento combinado, dado que la mayoría de los pacientes evaluados por ellos no presentaba síntomas de enfermedad cerebrovascular, y que los síntomas de gran parte de los ACV en el posoperatorio no estaban relacionados con la región cerebral operada.

Los resultados ilustran el perfeccionamiento de las técnicas operatorias y anestésicas, y el entrenamiento calificado de cirujanos vasculares y cardíacos, anestesiólogos e intensivistas en el manejo y abordaje de los pacientes intervenidos con cirugía combinada. El análisis no está exento de sesgos en la selección de los pacientes, es decir que puede haber diferencias en las características demográficas, clínicas y angiográficas entre los participantes de cada grupo. Aun así, estos resultados generales aportan cierta credibilidad para la realización de la cirugía combinada, que presenta índices de morbilidad y mortalidad aceptables para una cirugía de gran importancia, y que los cirujanos cardiovasculares deciden efectuar cada vez con mayor frecuencia.

El tiempo medio de permanencia hospitalaria después de la cirugía combinada puede variar entre 10.3 y 16 días, mientras que el de internación en UTI es de 3.6 a 4 días. Las complicaciones respiratorias afectaron hasta el 12% de los pacientes; la insuficiencia renal aguda, al 6%; la hemorragia que requirió reintervención quirúrgica, al 5%; la infección de la herida operatoria y hematoma, al 4%; el síndrome de gasto cardíaco bajo, a entre el 0.6% y 4%; las arritmias, al 33%; y la fibrilación atrial, a entre el 0% y 34%. La tasa de pacientes libres de ACV varía entre 67% y 96.4% (Akins CW y colaboradores, 1995; Mackey WC y colaboradores, 1996); y la tasa de los pacientes libres de IAM, entre el 60% y 84% (Akins CW y colaboradores, 1995; Rizzo RJ y colaboradores, 1992).

Para verificar la influencia de la experiencia de los cirujanos en la ejecución de cirugía combinada sobre los resultados posoperatorios, los autores subdividieron en 3 grupos los resultados de los 49 trabajos según el número de pacientes evaluados en cada estudio. El primer grupo incluyó a los trabajos con menos de 50 pacientes; el segundo tenía entre 50 y 99; y el último agrupó a los estudios con 100 pacientes o más.

Con el aumento de la muestra poblacional de los estudios, el ACV, la complicación más importante luego de la cirugía combinada, disminuye significativamente del 7.2% en el grupo con menos de 50 pacientes hasta el 3.9% en los trabajos con 100 pacientes o más (p < 0.05). El promedio global de aparición de sintomatología neurológica, enfermedad carotídea bilateral, compromiso del tronco coronario principal izquierdo y lesión de múltiples vasos fue del 44.3%, 42.6%, 28% y 89%, respectivamente. Esto significa que casi la mitad de los pacientes operados presentan síntomas neurológicos previos y enfermedad carotídea bilateral, mientras que un promedio de un tercio de la muestra padece lesión del tronco principal izquierdo y gran parte de los pacientes muestran lesión de múltiples vasos.

Discusión

La aparición concomitante de enfermedad carotídea y coronaria es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada por diversos factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, obesidad y diabetes.

El rastreo de la enfermedad carotídea en los pacientes con indicación de RVM es un instrumento importante para la programación quirúrgica de éstos; en varios trabajos se ha demostrado que la enfermedad carotídea aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas tras la RVM, y que si se realiza la EC antes de la RVM puede haber un impacto significativo sobre los resultados posoperatorios a largo plazo. Entre los diferentes abordajes para el manejo quirúrgico de la enfermedad asociada, la cirugía combinada (simultánea) es considerada eficaz, dado que posibilita una única internación mediante un solo procedimiento anestésico -con intervención sobre 2 enfermedades de morbilidad y mortalidad importantes-, y reduce los riesgos de la enfermedad por la postergación quirúrgica. Aunque el número de cirugías combinadas aumenta cada año, algunos estudios demuestran que los mejores resultados se obtienen con el procedimiento secuencial. Sin embargo, no se han llevado a cabo ensayos totalmente aleatorizados para establecer el mejor procedimiento.

En general, la indicación clásica para la realización de cirugía combinada debe incluir a pacientes con angina inestable o lesión en múltiples vasos coronarios, asociada con compromiso carotídeo significativo (sintomático). Existen varias técnicas discutibles para reducir el daño y las complicaciones posoperatorias; se considera que un índice de morbilidad y mortalidad total cercano al 10% a 12% es aceptable, dado que el porcentaje de ACV es del 4.3%, el de IAM del 2.2% y el de mortalidad posoperatoria del 4.2%. Si bien la cirugía combinada parece eficaz y segura en pacientes con enfermedad aterosclerótica sintomática en los sectores carotídeo y coronario, para obtener los mejores resultados debe estar indicada y realizada por cirujanos, anestesiólogos y clínicos bien entrenados y por un equipo paramédico calificado.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía