Prolongada Colonización Gastrointestinal por Cepas de E. coli con Menor Sensibilidad a Fluoroquinolonas en Pacientes Dados de Alta Recientemente

• AUTOR : Lautenbach E, Tolomeo P, Mao X y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Duration of Outpatient Fecal Colonization Due to Escherichia Ccoli Isolates with Decreased Susceptibility to Fluoroquinolones: Longitudinal Study of Patients Recently Discharged from the Hospital
• CITA : Antimicrobial Agents and Chemotherapy 50(11):3939-3943, Nov 2006
• MICRO : La colonización por cepas de E. coli con sensibilidad reducida a fluoroquinolonas puede prolongarse en individuos con alta hospitalaria reciente.

En los últimos años se ha observado un aumento creciente de la resistencia a fluoroquinolonas (FQ) por Escherichia coli. Veinte por ciento de los pacientes internados se encuentran colonizados por E. coli resistentes estos fármacos. El tracto digestivo es el principal reservorio natural de E. coli y resulta vital esclarecer el tiempo de colonización con estos microorganismos. Además, el tracto digestivo puede ser la fuente principal de diseminación de E. coli a la población.

Pocos trabajos señalan la duración de la colonización de aislamientos de E. coli, y se limitan a estudiar situaciones o enfermedades específicas y a realizar controles esporádicos de materia fecal (en intervalos mayores al mes). Por otro lado, no se ha evaluado el patrón de resistencia fenotípico/genotípico de FQ en relación con la duración de la colonización.

Los objetivos de los autores fueron definir el tiempo de colonización fecal por E. coli con sensibilidad reducida a FQ en pacientes con alta hospitalaria reciente, investigar las variables asociadas con la colonización prolongada y descubrir los cambios sucedidos en los aislamientos respecto de la resistencia fenotípica y genotípica de FQ. El estudio se realizó en un hospital de Pennsylvania y los participantes incluidos formaban parte de otro estudio prospectivo de sujetos internados que presentaban colonización por E. coli con sensibilidad reducida a las FQ. Este grupo fue seguido prospectivamente en forma ambulatoria. Luego del alta hospitalaria, cada participante debió recolectar una muestra fecal cada 2 semanas durante 6 meses. Los datos demográficos de los pacientes fueron recogidos de las historias clínicas, mientras que los controles posteriores al alta fueron telefónicos.

Métodos microbiológicos

Las muestras ambulatorias de hisopados rectales de los participantes fueron enviadas por correo al laboratorio para ser cultivadas en placas de agar MacConckey con concentraciones suplementarias de 0.125 m g/ml de levofloxacina y controladas cada 24 o 48 horas. Las colonias compatibles con E. coli fueron subcultivadas y clasificadas definitivamente mediante el sistema Vitek 2. La prueba de sensibilidad a levofloxacina se realizó mediante el método Etest. Los autores amplificaron y secuenciaron las regiones determinantes de resistencia a FQ con primers y los compararon con secuencias de referencias. También midieron la sobreexpresión de la bomba de eflujo AcrAB mediante la prueba de tolerancia a solvente orgánico. Los aislamientos de E. coli relacionados genéticamente fueron determinados mediante electroforesis en gel de campo pulsátil (PFGE [pulse-field gel electrophoresis]).

Métodos estadísticos

Los autores notificaron acerca de la primera muestra fecal ambulatoria que no mostró susceptibilidad reducida a FQ. Si la segunda muestra era negativa se consideraba el fin de la colonización. Este punto fue definido como el tiempo medio entre el último cultivo positivo y la fecha del primer cultivo negativo. Un valor de p con doble cola < 0.05 fue considerado significativo. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con Stata, v. 8.0.

Fueron incluidos 10 pacientes con una media de edad de 59 años, 4 varones y 6 mujeres. El promedio de internación fueron 14 días (entre 4 y 60). Luego del alta hospitalaria, los participantes fueron seguidos durante un promedio de 166 días. Dos individuos recibieron FQ durante la internación. El tiempo promedio de colonización por E. coli con sensibilidad reducida a FQ fue de 80 días. Cuatro pacientes continuaron con la colonización durante el último control y 3 tuvieron aislamientos bacterianos después de 2 o 3 hisopados negativos. La mayoría de los pacientes estuvieron colonizados durante el seguimiento por la misma cepa determinada por PFGE, si bien algunos tuvieron cepas diferentes incluso en la misma muestra fecal. Todos menos 1 de los aislamientos con sensibilidad reducida a FQ mostraron mutaciones del gyrA o parC, mientras que en ninguna muestra se identificó el gen qnr.

El promedio de días de colonización con cepas tolerantes al solvente orgánico fueron 151 en comparación con 32 días en el grupo con cepas no tolerantes al solvente orgánico (p = 0.07). El promedio de colonización de las cepas con más de 2 mutaciones genéticas fue de 160 días en comparación con 32 días de las cepas con menos mutaciones. No se verificó la relación entre las características demográficas y el tiempo de colonización.

Algunos pacientes (7) recibieron al menos un esquema antibiótico durante el seguimiento, la mayoría durante el primer mes posterior al alta. Los fármacos más utilizados fueron amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cotrimoxazol, moxifloxacina, metronidazol y vancomicina. El tiempo promedio de colonización en individuos que recibieron antibióticos fue de 124 días en comparación con 35 días en aquellos no tratados (p = 0.73). La mayoría de los individuos tratados recibieron antibióticos no activos contra la cepa colonizada. Los pacientes expuestos a los antibióticos y en los que se había resuelto la colonización, no estuvieron relacionados temporalmente con la reaparición de E. coli.

Según los autores del presente estudio, la colonización por cepas de E. coli con sensibilidad reducida a FQ puede prolongarse por más de 6 meses, a diferencia de otros trabajos que señalan períodos menores (2 semanas a 3 meses). Las diferencias en los resultados pueden deberse al frecuente número de tomas evaluado, a la inclusión más general de pacientes y a que se incluyeron muestras con sensibilidad reducida a FQ. Sin embargo, un estudio reciente realizado en pacientes internados en centros de cuidados crónicos señaló que el tiempo de colonización por microorganismos grampositivos (Staphylococcus aureus meticilino resistente) es mayor que el de la colonización por gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa).

Dentro del contexto clínico se admite que, en el aparato gastrointestinal, aparecen cambios progresivos en relación con los mecanismos de resistencia a FQ (en respuesta a la presión de selección antibiótica). Sin embargo, los autores hallaron que un individuo pierde la colonización del microorganismo sin el patrón inicial de resistencia fenotípica o genotípica.

Se estima que el paciente colonizado por E. coli con sensibilidad reducida a FQ presenta una cepa resistente predominante; no obstante, los investigadores evaluaron varios individuos colonizados por diversas cepas, cuya detección fue variable durante el seguimiento. Se necesitan estudios amplios para determinar si pueden coexistir múltiples clones resistentes en un mismo individuo.

Los investigadores reconocen la dificultad que tuvieron en intentar señalar el «verdadero» fin de la colonización. Aunque dispusieron de manera aleatoria que 2 muestras negativas indicarían el fin de la colonización, este criterio puede representar un error de muestreo y fue observado en algunos pacientes con cultivos positivos posteriores a la negativización en 2 muestras consecutivas. Otra explicación posible para la reaparición de la colonización podría ser la reintroducción de la misma cepa por otra fuente (por ejemplo, alimentos).

La limitación principal del estudio residió en la inclusión de un número reducido de pacientes que dificultó la obtención de resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, el estudio debe servir como fuente de hipótesis nuevas.

En conclusión, los expertos encontraron que la colonización gastrointestinal por cepas de E. coli con menor resistencia a FQ puede prolongarse y que ciertas características, como la hiperproducción de bombas de eflujo, pueden ser responsables.

Especialidad: Bibliografía - Infectología