Pronóstico del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST en Pacientes con Intervención Coronaria Percutánea Previa

• AUTOR : Ferreira Santos J, Ferreira J, Aguiar C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognóstico da Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST em Doentes com Intervenção Coronária Percutânea Prévia
• CITA : Revista Portuguesa de Cardiología 24(6):805-816, Jun 2005
• MICRO : Una angioplastia reciente sería predictor potente de pronóstico adverso en pacientes con síndrome coronario agudo, y la lesión culpable, en la mayoría de los casos, es la reestenosis, diferente de la hiperplasia fibromuscular responsable del fenómeno angiográfico tradicionalmente llamado reestenosis.

Introducción

Los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) forman un grupo heterogéneo con diferentes niveles de riesgo para la presentación de una evolución clínica desfavorable. La estratificación exacta de riesgo es esencial para determinar el pronóstico a corto y largo plazo y seleccionar el tratamiento más adecuado.

Los predictores de riego en los síndromes coronarios agudos (SCA) incluyen historia de enfermedad coronaria, diagnóstico angiográfico previo de estenosis coronaria significativa y procedimientos de revascularización, incluidas la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y angioplastia transluminal coronaria (ATC), aunque no existe acuerdo general en el valor predictivo de un procedimiento de revascularización previo.

Algunas de las complicaciones de la ATC, tales como trombosis del stent o reestenosis, se pueden manifestar como SCA, cuya patogénesis es diferente a la de aquellos no relacionados a ATC previa, que presenta consecuencias importantes para el diagnóstico y el pronóstico.

El objetivo de este estudio consistió en caracterizar una población de pacientes con SCA y ATC previa e investigar su impacto sobre el pronóstico a largo plazo.

Material y métodos

Fue un estudio retrospectivo de pacientes internados con diagnóstico de SCASEST. Se incluyeron todos los sujetos con dolor de pecho sugestivo de angina, con al menos 1 episodio de 10 minutos o más de duración en las últimas 48 horas, asociado con alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia (depresión del ST o inversión de la onda T, nuevas o supuestamente nuevas) con o sin elevación de los marcadores de necrosis miocárdica (CPK-Mb o troponina I). Se excluyeron los pacientes con elevación persistente (más de 15 minutos) del segmento ST.

Se caracterizó a la ATC previa en términos del contexto clínico en el cual se realizó, el número de vasos tratados y la utilización de stents. En el caso de que se identificara el vaso culpable del SCASEST, se definió como reestenosis si la lesión se encontraba en el sitio previamente tratado o a menos de 1 cm de él, o si se trató de una lesión nueva.

El punto final fue la mortalidad (por cualquier causa) o el infarto agudo de miocardio (IAM) dentro de los 12 meses de la internación.

Resultados

Se incluyeron 448 pacientes con SCA, con una edad promedio de 64 + 11 años, el 21% fueron mujeres. Respecto de la forma de presentación, el 53% mostró depresión del ST; 58%, troponina I positiva; 57%, puntaje de TIMI de 3 o 4; y 30%, ATC previa.

Los pacientes con ATC previa presentaron mayor prevalencia de dislipidemia, historia de IAM, medicación previa con aspirina y puntaje de riesgo de TIMI encima de 4, que los pacientes sin ATC previa. Este último grupo demostró mayor prevalencia de troponina I positiva, CRM previa y signos de insuficiencia cardíaca (IC) al ingreso.

Se produjeron 30 muertes y 55 IAM dentro del año de seguimiento, que representó una incidencia de eventos combinados del 19%. En el análisis univariado se observó que la hipertensión, la IC, la edad mayor a 65 años y la depresión del ST se asociaron a evolución desfavorable. En el análisis multivariado, sólo la hipertensión y la IC se identificaron como predictores independientes de pronóstico adverso. Mientras que la ATC previa no se asoció a alto riesgo en el análisis univariado, incrementó en 49% el riesgo en el análisis multivariado, aunque sin significado estadístico.

En pacientes con historia previa de ATC, el intervalo entre el procedimiento y la admisión por SCA osciló entre 2 y 4 831 días. El análisis del efecto de este intervalo en el pronóstico al año evidenció que la ATC dentro de los 117 días previos a la internación (observado en el 33% de los pacientes) se asoció con mayor probabilidad de eventos. Otros predictores independientes en este grupo fueron la IC y el sexo femenino. La ATC previa se había realizado por SCA en el 16% de los casos, con intervención de múltiples vasos en 32% y colocación de stents en 63%. Ninguna de esas características indicó valor pronóstico al año.

En el grupo con ATC previa a quienes se realizó angiografía durante la internación, se identificó la lesión culpable en 73% de los casos, con incidencia de reestenosis en el vaso tratado previamente en 40% de los casos y lesiones nuevas por progresión de la enfermedad en 33%. No se detectó estenosis significativa en el 15% de los pacientes y no fue posible identificar la lesión culpable en 12% por la presencia de enfermedad de múltiples vasos.

La frecuencia de eventos adversos al año fue mayor en los pacientes en quienes la lesión culpable fue la reestenosis (28%), seguida por las lesiones nuevas (22%) y los pacientes sin lesiones angiográficamente significativas (5.6%). Esas diferencias no alcanzaron significado estadístico.

El subgrupo de pacientes a quienes se había realizado ATC dentro de los 117 días previos a la internación presentó mayor prevalencia significativa de reestenosis como lesión culpable y menor prevalencia de lesiones nuevas.

Discusión

Según los autores, los resultados de este estudio indicaron que la historia previa de ATC en pacientes con SCA es predictor importante de riesgo cuando se realizó dentro de los 4 meses previos a la internación. En esos casos, la reestenosis fue la lesión culpable más frecuente. Algunos resultados similares se publicaron en los estudios TIMI 11B y PRAIS-UK.

Las guías de la European Society of Cardiology para el tratamiento de SCA señalan a la CRM previa como marcador de riesgo, pero la historia de revascularización no sería de utilidad para la selección de la conducta terapéutica inicial. Por el contrario, las guías del American College of Cardiology/American Heart Association establecen a ATC en los 6 meses previos como el criterio preferencial para la terapéutica más agresiva, basados en la mayor probabilidad que la lesión responsable sea el vaso tratado.

De acuerdo con los autores, los resultados contradictorios en términos de valor pronóstico estarían relacionados con el intervalo entre la revascularización y el SCA. El TIMI 11B excluyó pacientes con ATC realizada en los 6 meses previos, lo que significaría que la población con mayor riesgo potencial fue excluida del análisis.

En este estudio, el intervalo de 117 días indicó un impacto pronóstico importante en la frecuencia de eventos. El riesgo de mortalidad o IAM al año fue 4.8 veces mayor en los pacientes con ATC realizada dentro de los 117 días previos a la internación.

En esta investigación se descubrió que en los pacientes con SCA y ATC previa, el tipo de lesión culpable depende del intervalo entre el procedimiento y la internación. La reestenosis fue la lesión culpable en el 60% de los pacientes que presentaron ATC dentro de los 117 previos, mientras que en el grupo de pacientes con ATC realizada más allá de ese límite, la lesión culpable fue la progresión en el 50% de los casos y la reestenosis en sólo el 30%. En los casos de reestenosis, el pronóstico fue adverso al año.

Repercusiones del estudio

Según los autores, este estudio identifica a la ATC reciente como predictor potente de pronóstico adverso en pacientes con SCA. Sin embargo, la naturaleza retrospectiva del estudio no permite un análisis de la importancia de las conductas establecidas para el tratamiento de los pacientes con SCA de alto riesgo, tales como los inhibidores glucoprotéicos IIb/IIIa, la revascularización temprana o la reducción de los niveles de colesterol. Debe investigarse si alguna intervención puede revertir de manera parcial o total el riesgo atribuible a este marcador. La distribución temporal de los eventos que siguen al SCA indica que cualquier intervención se instituiría en forma precoz.

La lesión culpable en la mayoría de los pacientes con SCA y ATC previa reciente fue la reestenosis. Este tipo de reestenosis, con presentación clínica de riesgo, sería diferente a la hiperplasia fibromuscular responsable del fenómeno angiográfico tradicionalmente llamado reestenosis, lo que resulta en lesiones menos susceptibles a la ruptura.

Algunas técnicas de imágenes como el ultrasonido intravascular y la resonancia magnética serían útiles en la caracterización de la morfología de tales lesiones y, de este modo, ayudarían a clarificar su fisiopatología y sus consecuencias pronósticas, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología