Proponen Bases para Establecer una Nueva Definición del Síndrome de Ovarios Poliquísticos

• AUTOR : Azziz R, Carmina E, Witchel SF y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Position Statement: Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndrome as a Predominantly Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 91(11):4237-4245, Nov 2006
• MICRO : Los resultados de una revisión efectuada para establecer la nueva definición del síndrome de ovarios poliquísticos, basada en evidencias, indican como conclusión principal que se trata principalmente de una afección por exceso de andrógenos.

La primera descripción de la afección conocida como síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) fue efectuada en 1935 por Stein y Leventhal, pero existe desacuerdo acerca su definición y el tema persiste como motivo de importantes debates.

Una mujer con diagnóstico de SOPQ tiene mayor riesgo de presentar infertilidad, hemorragias disfuncionales, cáncer de endometrio, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia e, incluso, enfermedades cardiovasculares; además del impacto en sus familiares, principalmente hermanas e hijas. También requerirá tratamientos prolongados, que pueden dificultar el acceso a planes de cobertura médica, por lo que el diagnóstico de SOPQ no debe efectuarse con ligereza.

La Androgen Excess Society (AES) es una organización internacional fundada en el año 2000, cuyos directores han designado un grupo dedicado al estudio del fenotipo del SOPQ. Por medio de la revisión de los datos disponibles, este grupo de trabajo (GT) intentó establecer, con base en las evidencias, cuáles son las características fenotípicas que constituyen este síndrome. En el presente escrito se expusieron los resultados principales de 1 año de investigaciones.

Proceso

Para integrar el GT fueron designados 7 miembros dedicados principalmente a la investigación y no se aceptaron subvenciones externas para el proyecto. Las evidencias se reunieron con una revisión sistemática de material publicado y revisado por colegas expertos, sobre artículos referidos a los aspectos epidemiológicos y fenotípicos del SOPQ. La búsqueda se efectuó por consulta en las bases de datos de MEDLINE, limitada por grupos de edad (adolescentes: 13-18 años; adultas: 19-44 años), idioma inglés y publicación entre 1980 y 2005. Se elaboró un informe preliminar por consenso entre los integrantes, que fue sometido a revisión crítica por parte del comité de directores de la AES.

Definiciones actuales del SOPQ

Las definiciones más utilizadas en la actualidad son 2, de las cuales la primera se estableció en una reunión de expertos efectuada en 1990 y expresa que los criterios para definir SOPQ deberían incluir el hiperandrogenismo o hiperandrogenemia, la presencia de oligoovulación y la exclusión de otras afecciones conocidas; así, se reconocía la importancia del exceso de andrógenos en la patogenia, definido por exclusión, con etiología ovárica, consecuencias sobre el ovario o ambas. La segunda definición provino de otra conferencia de expertos del año 2003, que recomendaron que debían estar presentes 2 de 3 las siguientes características clínicas: 1) ovulación disminuida o ausente (oligoovulación o anovulación), 2) signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo y 3) ovarios poliquísticos; además de fijar la necesidad de excluir otras causas de exceso de andrógenos.

Principios esenciales para definir un síndrome

La definición de un síndrome puede realizarse por el uso histórico en la literatura o la práctica médica, por consensos u opiniones de expertos o por datos basados en los informes publicados. Para establecer los límites de un síndrome basado en la información debe determinarse si los fenotipos muestran un comportamiento que permita inferir que corresponden a la misma enfermedad; así, si los fenotipos considerados como propios del SOPQ muestran la misma morbilidad general (resistencia a la insulina e hiperinsulinismo), se podría concluir que todos corresponden al mismo síndrome. Esta fue la modalidad de aproximación empleada por el GT.

Características del SOPQ

Se reconocieron 4 características principales del SOPQ: disfunción menstrual y ovulatoria, hiperandrogenemia, características clínicas de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos.

Disfunción menstrual y ovulatoria

Cerca del 75% de las pacientes con diagnóstico de SOPQ presentan disfunciones menstruales clínicamente evidentes, aunque en 20% de los casos existen antecedentes de eumenorrea aparente, con oligoovulación o anovulación subclínica. Una medida útil en la práctica clínica para estas pacientes es el dosaje de progesterona en los días 20 a 24 del ciclo, a fin de establecer la ausencia de ovulación, con confirmación del hallazgo de ser positivo.

Hiperandrogenemia

Existe aumento de andrógenos circulantes en el 60% a 80% de los casos de SOPQ y la detección se efectúa principalmente por dosaje de testosterona libre. La medición de androstenediona permite identificar cerca del 10% adicional de pacientes, pero su valor es poco claro; también se pueden encontrar niveles elevados del metabolito sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), que puede ser la única alteración detectada en hasta 10% de los casos. Por su parte, los dosajes de DHEA tienen valor diagnóstico limitado, dado que se trata de un andrógeno débil, de origen principalmente adrenal.

Un hallazgo destacado del GT señaló que los dosajes nunca se utilizaron como criterio único para establecer el exceso de andrógenos sino que se consideraron un elemento diagnóstico auxiliar. Estas consideraciones cobran valor ante el hecho de que entre 20% y 40% de las pacientes con SOPQ tienen valores normales; además de la elevada variabilidad de los métodos, que los hace poco seguros, en especial para la testosterona libre.

Hirsutismo, acné y alopecia androgénica

En el SOPQ son frecuentes las características clínicas de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acné y alopecia androgénica; así, la presencia de hirsutismo se comprobó en aproximadamente 60% de las pacientes con este diagnóstico, de acuerdo con los criterios de los National Institutes of Health (NIH), independientemente de su origen familiar. El GT encontró que la evaluación del crecimiento del vello por la escala modificada de Ferriman-Gallwey (mFG) puede ser considerada anormal con puntajes tan bajos como 3; sin embargo, la mayor parte de los investigadores utilizaron como límite normal superior al percentilo 95 de los controles, correspondiente a un puntaje en la escala mFG de 6 a 8, tanto para poblaciones blancas como negras.

La presencia de acné se comprueba en 15% a 25% de las pacientes con SOPQ, aunque no está claro si esta prevalencia es superior a la de la población general; asimismo, la alopecia androgénica se reconoce como signo, aunque con prevalencia poco clara. Así, en un estudio de casos tratados por síntomas de hiperandrogenismo, sólo 5% de las pacientes refirió pérdida de cabello, por lo que la prevalencia de estos síntomas en el SOPQ requiere mayor investigación.

Ovarios poliquísticos

En mujeres con diagnóstico clínico de SOPQ, la detección de quistes en los ovarios por ecografía transvaginal llega al 75%, con altas tasas de falsos positivos. El diagnóstico debe cumplir criterios estrictos, revisados recientemente y no basarse sólo en el aspecto poliquístico o multiquístico de los ovarios; así, al menos 1 ovario debe mostrar aumento de volumen, mayor de 10 cm3, o presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2 mm a 9 mm.

Los integrantes del GT expresaron que la existencia de ovarios poliquísticos no debe considerarse un elemento de diagnóstico objetivo, en razón de las variaciones en su definición y su ausencia en 10% a 30% de las pacientes con SOPQ.

Aunque no forman parte de ninguna definición reconocida, se han identificado otras características del SOPQ, como alteraciones en las gonadotrofinas, resistencia a la insulina y obesidad, pero el GT no halló información que apoye su inclusión en la definición del síndrome.

SOPQ: exclusión de otras enfermedades debidas a o relacionadas con el exceso de andrógenos

La mujer puede presentar numerosas afecciones relacionadas con el exceso de andrógenos, además del SOPQ, como la hiperplasia adrenal congénita -o no-, los síndromes graves de resistencia a la insulina y las neoplasias secretoras de andrógenos. También existen cuadros asociados con disfunciones ovulatorias, como la hiperprolactinemia y las alteraciones tiroideas, que pueden hallarse en 5% a 10% de las pacientes con exceso de andrógenos, y deben ser excluidas para diagnosticar SOPQ.

El hirsutismo idiopático puede definirse estrictamente como hirsutismo, cuando se encuentra en pacientes con ovulación y sin hiperandrogenemia, de acuerdo con los criterios de 1990 del NIH para SOPQ, por lo que debe ser excluido cuando se evalúa una paciente hirsuta por SOPQ, lo que se ve favorecido por la demostración ecográfica de morfología ovárica normal.

Aproximación fenotípica para la definición de SOPQ: recomendaciones del GT

Para arribar a conclusiones acerca del fenotipo del SOPQ, el GT tomó en consideración los informes mencionados, con énfasis en los amplios estudios epidemiológicos y fenotípicos. Las conclusiones elaboradas son las siguientes:

El SOPQ es una afección hiperandrogénica. El síndrome es principalmente una alteración por exceso de andrógenos en la mujer, por lo que, de acuerdo con la información disponible, el diagnóstico no puede establecerse sin hiperandrogenismo clínico o bioquímico. Los índices más confiables para evaluar este rasgo fueron los niveles de testosterona libre y el hirsutismo. Por último, el GT destacó que, aunque la alopecia androgénica y el acné están presentes en muchas pacientes con SOPQ, no constituyen signos clínicos claros de hiperandrogenismo.

La morfología ovárica debe considerarse cuando se establece el diagnóstico, porque los ovarios poliquísticos se encuentran en la mayoría de las mujeres con SOPQ, aunque no en todas. Aproximadamente el 75% de las pacientes con SOPQ presentan ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía transvaginal, pero el GT reconoció que existe una elevada tasa de falsos positivos. En consecuencia, se consideró que deben aplicarse criterios claros y estrictos para su diagnóstico, al tiempo que su presencia sin evidencias clínicas o bioquímicas de hiperandrogenismo hace menos probable el diagnóstico de SOPQ.

La disfunción ovulatoria es una característica prominente del SOPQ, pero no universal. El GT halló que ciertas pacientes podían tener ovulaciones normales demostrables, por lo que se las denominó SOPQ ovulatorias pero, aunque presentan características metabólicas y androgénicas de menor gravedad, conforman una minoría, dado que en el SOPQ generalmente se verifica anovulación. Existe escasa información, pero permite sugerir que, las mujeres ovuladoras, con hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos muestran algún grado de disfunción metabólica, que justifica la inclusión de este fenotipo en el síndrome.

La eumenorrea en presencia de características dermatológicas que sugieren hiperandrogenismo (como hirsutismo) no debería utilizarse como indicador confiable de ovulación normal. Según el GT, la ausencia de signos clínicos de hiperandrogenismo en pacientes con historia de sangrado vaginal predecible y regular constituyó una evidencia fuerte de ovulación normal, mientras que los antecedentes de menstruaciones regulares en pacientes con rasgos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, no establece un dato confiable de ovulación. La evaluación cuidadosa de estas pacientes demuestra que hasta 40% presenta oligoanovulación.

Otras afecciones bien definidas que podrían resultar en disfunción ovulatoria, ovarios poliquísticos o hiperandrogenismo clínico o bioquímico deben ser excluidas. El GT estableció que se deben descartar otros trastornos endocrinos o el exceso específico de andrógenos antes de diagnosticar el SOPQ, pero también reconoció que se debe evaluar la prevalencia de estas afecciones.

Reconocimiento de alteraciones asociadas. La presencia de obesidad, resistencia a la insulina, hiperinsulinismo y niveles elevados de LH, o una relación LH/FSH alta, pueden encontrarse en una proporción significativa de pacientes, por lo que no pueden aplicarse al diagnóstico de SOPQ.

Dictamen en minoría

El comité de redacción reconoció que, además de las recomendaciones mencionadas, 2 integrantes del GT consideraron posible la existencia de variantes del SOPQ sin evidencias claras de hiperandrogenismo, que podrían asociarse con alteraciones metabólicas; sin embargo, son necesarias mayores investigaciones que avalen esta suposición.

Conclusiones

Los integrantes del GT de la AES concluyeron, luego de la revisión de todos los informes mencionados, que se debe mantener la aceptación de los criterios de los NIH de 1990, con modificaciones acordes con la conferencia de Rotterdam de 2003. Fueron identificados 8 fenotipos diferentes de acuerdo con las 4 características consideradas: disfunción ovulatoria, hirsutismo, hiperandrogenemia y ovarios poliquísticos.

Los datos permiten afirmar que las mujeres con hirsutismo, hiperandrogenemia o ambos y oligoanovulación con ovarios poliquísticos o sin ellos (fenotipos A-F), además de aquellas con hiperandrogenemia, hirsutismo o ambos, con ovulación normal y ovarios poliquísticos (fenotipos G-I) presentan mayor riesgo de disfunciones metabólicas. La presencia aislada de ovarios poliquísticos, asociada o no con oligoovulación (fenotipo J), no se relacionaría con mayor disfunción metabólica, de acuerdo con la información disponible, aunque esta opinión no fue unánime. Asimismo, como se esperaba, la presencia concomitante de obesidad en mujeres con SOPQ se asoció con mayor incidencia de afecciones metabólicas.

Las características clínicas pueden no ser constantes, dado que una mujer que reduce su peso corporal y realiza cambios en el estilo de vida puede modificarlas; además, el GT reconoció la existencia de casos con rasgos de SOPQ que no cumplen con todos los criterios, que deben ser tratados de acuerdo con sus síntomas, independientemente del diagnóstico.

Como conclusión principal, los autores señalan que el SOPQ debe considerarse, antes que nada, una afección por exceso de andrógenos, por lo que el diagnóstico es menos probable en ausencia de signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo. La evaluación del GT indica que no se considera incluidas en el SOPQ a aquellas pacientes con oligoamenorrea y ovarios ecográficamente poliquísticos, pero sin evidencia de hiperandrogenismo.

La posibilidad de que existan variantes del síndrome sin datos de hiperandrogenismo fue admitida por algunos integrantes del GT, pero es necesaria más información para aclarar este punto; también consideran admisible el diagnóstico de SOPQ con ciclos ovulatorios, pero con hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos. Por último, reconocieron que la definición de este síndrome evolucionará a medida que se incorporen los hallazgos de nuevas investigaciones.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología