Proponen Diferir la Cirugía Cuando un Aneurisma Disecante de Aorta Tipo A se Acompaña de Trastornos de la Perfusión

• AUTOR : Yagdi T, Atay Y, Engin C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Organ Malperfusion on Mortality and Morbidity in Acute Type a Aortic Dissections
• CITA : Journal of Cardiac Surgery 21(4):363-369, Jul 2006
• MICRO : La disección aórtica aguda del tipo A se trata con reemplazo protésico. Sin embargo, un grupo de pacientes tiene presenta trastornos de la perfusión cerebral, coronaria, de los miembros o de las vísceras abdominales irrigadas por vasos mesentéricos. Estos pacientes tienen muy mal pronóstico debido a la alta tasa de mortalidad posoperatoria. Los autores proponen diferir la cirugía para estos casos e investigar procedimientos intervencionistas alternativos.

Introducción

La disección aórtica aguda tipo A (DAATA) representa una situación de emergencia que requiere una intervención quirúrgica inmediata para evitar la muerte por ruptura vascular. Las tasas de mortalidad de la cirugía han mejorado como resultado de los avances en la preparación preoperatoria, las técnicas quirúrgicas más adecuadas y el cuidado posoperatorio más preciso. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo aún es elevada, especialmente cuando existen trastornos de la perfusión (TP) de órganos.

Los TP se definen como la complicación originada por una isquemia, la cual da lugar a la disfunción de tejidos y órganos. Su presentación clínica incluye alteraciones en la irrigación de las extremidades, vísceras, miocardio, riñón y cerebro. Las estrategias para el manejo de estos pacientes son motivo de controversiasdebates, lo cual motivó a los autores para elaborar el presente trabajo.

Métodos

Entre noviembre de 1994 y mayo de 2003 fueron operados 118 pacientes con DAATA cuyos registros se revisaron retrospectivamente.

Se diagnosticó TP renal cuando se comprobó oligoanuria asociada con aumento del nivel de creatinina sérica y riñones hipoperfundidos en la tomografía computarizada (TC). Se definió como TP visceral a la aparición de dolor asociado con signos físicos compatibles con abdomen agudo y hallazgos de laboratorio anormales, con acidosis grave y cambios en la anatomía normal de los órganos abdominales visibles en la TC. Los TP miocárdicos se identificaron por infarto diagnosticado por electrocardiograma y elevación de las enzimas específicas. Los TP cerebrales se diagnosticaron por déficit neurológicos de reciente aparición. La isquemia de miembros se definió como pérdida de los pulsos de reciente comienzo asociada con dolores y síntomas neurológicos.

Cincuenta y siete pacientes (48.3%) presentaron TP. Se los calificó como grupo I. En él se registraron 73 episodios isquémicos ocurridos sucedidos a esos 57 enfermossujetos. Se los clasificó en los siguientes subgrupos según la región anatómica afectada: miembros (24 pacientes, 38 episodios), coronarias (6 pacientes, 9 episodios), viscerales (3 pacientes, 11 episodios), sistema nervioso (9 pacientes, 15 episodios). En muchos de los casos se registró la asociación de déficit vasculares en varios territorios en forma concomitante. El grupo II estaba integrado por 61 pacientes sin trastornos de la perfusión.

El diagnóstico de DAATA se realizó por TC y ecocardiografía transtorácica. Inmediatamente después de confirmado el diagnóstico, los pacientes fueron llevados a la sala de operaciones. No se realizaron angiografías ni cateterismos para restaurar la perfusión de los territorios que pudieran estar afectados. En cambio se practicó cateterismo de las arterias radiales para monitoreo continuo. Se empleó cardioplejía con sangre fría para protección del corazón. Durante un período de paro cardíaco por hipotermia se reemplazó la aorta ascendente. Los indicadores de una adecuada supresión del metabolismo cerebral fueron el silencio electroencefalográfico total y la obtención de saturación de más de 95% en sangre venosa del bulbo yugular. Se resecó el sitio de la ruptura aórtica y se lo reemplazó con injerto de dacrón.

Trece pacientes (22.8%) del grupo I y 27 (45%) del grupo II debieron ser sometidos a reemplazos de la aorta ascendente y de la mitad del cayado. El procedimiento concomitante más común fue el bypass coronario (11 pacientes en el grupo I y 6 en el grupo II). Seis de 9 pacientes con TP visceral debieron ser sometidos a laparotomías para resecciones intestinales.

Resultados

Las siguientes variables fueron similares en ambos grupos: edad, sexo, antecedentes de hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y coronariopatía. La tasa global de mortalidad hospitalaria fue de 27.9%. La morbilidad consistió en: hemorragia mediastinal, bajo gasto cardíaco, complicaciones gastrointestinales, insuficiencia renal aguda, sepsis e insuficiencia multiorgánica, que fueron más frecuentes en el grupo I. La única variable intraoperatoria significativa fue la ruptura, que no fue factor de riesgo de mortalidad en el grupo II. Las isquemias intestinal y de las extremidades se asociaron con alta mortalidad. La mortalidad por TP cerebral fue de 46%. La tasa de accidentes cerebrovasculares posoperatorios fue de 26%; 3 casos fallecieron (75%). Sin embargo, en 7 enfermos pacientes (46%) se observó recuperación neurológica. La mortalidad por isquemia de las extremidades fue de 44.8% (17/38), 7 de los cuales, con isquemia visceral concomitante, fallecieron. Todos los pacientes con TP renal pudieron egresar del hospital, no así quienes padecieron TP intestinal con necrosis, que fallecieron.

El análisis multivariado revelóa que los TP viscerales y de miembros son fueron predictores de mortalidad posoperatoria. En cambio, los TP coronarios tienen tuvieron baja mortalidad.

Discusión

A pesar de los progresos en el tratamiento de la disección aórtica, los trastornos de la perfusión concomitantes generan serios problemas graves y son responsables de importante mortalidad y morbilidad. Las opciones terapéuticas para estos pacientes son varias, tanto que no se han establecido pautas terapéuticas específicas. Algunos grupos de especialistas proponen reparación aórtica inmediata con ulteriores intervenciones para tratar los TP persistentes. Otros son partidarios de restaurar el órgano con defectos de la irrigación mediante el empleo de procedimientos quirúrgicos abiertos o por cateterismo, antes de llevar a cabo la reparación de la aorta. Los autores de este trabajo optaron por la primera postura y operaron a sus pacientes tan pronto como pudieron, luego de sospechar el diagnóstico sobre la base de la clínica, la tomografía y la ecocardiografía.

La disección aórtica se asocia con 18% a 30% de trastornos neurológicos. La isquemia cerebral y la hipoperfusión causan modificaciones del sensorio. La primera obedece a la compresión extracraneana de la carótida, que lleva a la hemiplejía y a la afasia. Cuando se produce este cuadro se crean importantes dificultades para el tratamiento, porque si se prescriben anticoagulantes es posible transformar una isquemia cerebral en hemorragia. Por ello otros autores recomiendan tratamiento medicamentoso farmacológico hasta que se estabilice el cuadro neurológico; sostienen además que la espera puede permitir que revierta el cuadro si la oclusión vascular es temporaria.

En la fase aguda la isquemia miocárdica puede ser la primera causa de muerte. Se debe a que la luz de las coronarias se ocluye durante la expansión diastólica del falso canal aórtico o cuando la propia disección afecta el ostium arterial. En este último caso, los autores optan por reconstruir el ostium y luego anastomosar la coronaria reparada al injerto que reemplaza la aorta.

El riesgo del aneurisma disecante es particularmente alto cuando se producen trastornos de la perfusión visceral. Los tratamientos clásicos consisten en el reemplazo aórtico o bien en la fenestración quirúrgica de la membrana creada por la disección, a fin de restaurar la perfusión de los órganos afectados. Otros autores propusieron el tratamiento percutáneo a través de catéteres. En la presente serie, el tratamiento convencional no fue exitoso eficaz porque los pacientes fallecieron con graves hemorragias, acidosis, coagulopatías, fallas multiorgánicas y sepsis, por lo cual las resecciones de tramos intestinales isquémicos no sirvieron para evitar la muerte. Creen lLos autores consideran que es probable que la isquemia haya sido demasiado prolongada debido a la demora en el traslado de los pacientes desde los centros de los que fueron derivados, período de entre 36 y 48 horas, y que esa situación fue la que derivó en acidosis y coagulopatías.

Debido a la evolución sombría de los pacientes con TP visceral que se operaron por disección de la aorta ascendente y a que dicha esta reparación ha permanecido intacta, creen los autores estiman que éstos deben ser exceptuados de la conducta de reemplazo protésico en la emergencia, y fundamentan esta decisión en que se registra una mortalidad de 60% a las 24 horas, 75% a los 7 días y 92% a los 90 días. La causa de muerte más significativa en los primeros 90 días es la rotura de la falsa luz dentro del saco pericárdico con taponamiento cardíaco.

Conclusiones

Las disecciones aórticas agudas de tipo A con trastornos de órganos por inadecuada perfusión tienen alta morbilidad y mortalidad posoperatorias. La reparación aórtica inmediata es la estrategia propuesta por los autores en pacientes con TP de las extremidades, las coronarias y el sistema nervioso. Creen eEn cambio, consideran que las alteraciones de la irrigación mesentérica merecerían que se difiera el tratamiento quirúrgico, pero que deberían investigarse nuevas estrategias tales como los procedimientos intervencionistas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía