Proponen Tratamientos para la Úlcera Péptica Recurrente

• AUTOR : Tang R, Chan F
• TITULO ORIGINAL : Therapeutic Management of Recurrent Peptic Ulcer Disease
• CITA : Drugs 72(12):1605-1616, 2012
• MICRO : Varias etiologías contribuyen a la úlcera péptica recurrente. La infección por H. pylori requiere tratamiento de erradicación según la sensibilidad bacteriana. A la hora de elegir una terapia, se debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo gastrointestinales del paciente.

Introducción

El surgimiento de terapias eficaces de erradicación de H. pylori llevó a una disminución de los casos de úlcera péptica recurrente y sus complicaciones. Mientras tanto, el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), la aspirina en bajas dosis y la terapia antiagregante plaquetaria dual se han convertido en importantes factores de riesgo de recurrencias de la úlcera péptica. La información reciente muestra que las úlceras pépticas idiopáticas, no asociadas con H. pylori o con AINE, están en aumento y conllevan un riesgo mayor de hemorragia y mortalidad. El objetivo de este trabajo fue revisar las cuestiones importantes en el tratamiento de la úlcera péptica recurrente.

Etiología y tratamiento de la úlcera péptica recurrente

Infección persistente por H. pylori

Actualmente, se recomienda como tratamiento de primera línea un triple esquema (inhibidores de la bomba de protones [IBP], claritromicina y amoxicilina o metronidazol) de 7 a 14 días o un tratamiento cuádruple (IBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina) por 10 a 14 días. Lamentablemente, las tasas de erradicación están lejos del ideal luego del tratamiento con estas combinaciones. A la hora de decidir cuál de los tratamientos de erradicación se ha de utilizar, se debe tener en cuenta la prevalencia de resistencia microbiana local.

Cuando el tratamiento inicial de erradicación fracasa, los antibacterianos usados en éste deben evitarse en el nuevo tratamiento. Las normativas europeas recomiendan el cultivo y antibiograma en estos pacientes. Si no se ha usado previamente, se debe intentar el tratamiento con el esquema cuádruple. En los pacientes en los cuales el triple régimen basado en claritromicina fracasó, un esquema con IBP, amoxicilina y metronidazol demostró tener tasas de erradicación del 64%. Cuando se sospecha la resistencia al metronidazol, se puede considerar el uso de furazolidona. Los tratamientos de rescate triples con levofloxacina tuvieron tasas de erradicación del 63% al 94%. El esquema triple con un IBP, rifabutina y amoxicilina mostró ser eficaz contra las cepas resistentes luego del fracaso del tratamiento triple convencional.

Los esfuerzos recientes en investigación se han enfocado en evaluar los esquemas de tratamiento cuádruples. Un estudio de Japón reportó una tasa de erradicación en la población para el análisis por intención de tratar (ITT, por sus siglas en inglés) de 88.5%, usando un esquema cuádruple con IBP, amoxicilina, metronidazol y claritromicina en pacientes en los que la terapia triple con claritromicina había fallado. Algunos ensayos clínicos de Italia y Taiwán informaron una tasa de erradicación en > 90% de la ITT con un régimen de erradicación secuencial que consistió en 5 días de tratamiento con IBP y amoxicilina seguidos de un IBP más claritromicina y un nitroimidazol por cinco días más. Sin embargo, las tasas de erradicaciones menores de entre 76.5% y 84% fueron observadas en la ITT en estudios de Corea, España y América Latina. Esta diferencia en las tasas de erradicación puede estar relacionada con las diferencias en la resistencia a los antibióticos de las distintas capas de H. pylori.

Los falsos negativos en la detección de H. pylori pueden ser la causa en el fracaso en el diagnóstico de la infección persistente. Para evitar estos resultados falsos negativos, la confirmación de la erradicación de H. pylori debe realizarse no antes de las 4 semanas luego de la suspensión de los fármacos inhibidores del ácido gástrico, antibióticos o bismuto. La prueba del aliento con urea es el método no invasivo de elección. En caso de que la endoscopía esté indicada en el seguimiento, entonces, se solicita la obtención de muestras del cuerpo y el antro para la histopatología. La prueba de ureasa rápida tiene poca sensibilidad en este contexto.

Prolongación del uso de AINE

Se han identificado múltiples factores de riesgo para desarrollar complicaciones asociadas con el uso de AINE, como la edad avanzada, antecedentes de eventos gastrointestinales, altas dosis de AINE, uso concomitante de aspirina en bajas dosis, anticoagulantes, corticoesteroides y la presencia de enfermedades cardiovasculares. Además, la infección por H. pylori en estos pacientes, probablemente, incremente el riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales.

Es preferible evitar completamente el uso de AINE en los pacientes con antecedentes de úlceras o complicaciones relacionadas con éstos. Sin embargo, algunos pacientes precisan el tratamiento a largo plazo con AINE. Para el tratamiento de las úlceras gástricas relacionas con AINE, el uso de antagonistas del receptor de histamina tipo 2 (ARH2) en dosis habituales y los IBP parecen producir los mismos resultados. Revisiones sistemáticas de múltiples estudios aleatorizados y controlados mostraron que un IBP, misoprostol, dosis dobles de ARH2 y reemplazo de AINE no selectivos por inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son eficaces para prevenir las úlceras gastroduodenales a largo plazo.

Actualmente, no hay estudios controlados con placebo que demuestren la eficacia de los IBP en la prevención del daño gastrointestinal en consumidores de AINE. No obstante, un estudio demostró la superioridad del tratamiento con IBP más la erradicación de H. pylori sobre el tratamiento de erradicación solamente en la prevención de la hemorragia recurrente de la úlcera. Estudios observacionales también han mostrado que los IBP disminuyen el riesgo de hemorragia.

Aunque el misoprostol en dosis plenas (800 mg/día) es muy eficaz en la prevención de la úlcera relacionada con AINE y sus complicaciones, los efectos adversos gastrointestinales (diarrea y calambres abdominales) limitan el uso de este fármaco. Las dosis más bajas de misoprostol (400 a 600 mg/día) no se asocian con estos efectos adversos, pero parecen no ser más eficaces que el uso de IBP en dosis habituales.

En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, se observó que las dosis dobles de ARH2 reducen el riesgo de úlceras gastroduodenales detectadas por endoscopía. Sin embargo, no hubo ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe la eficacia de los ARH2 en la prevención de las complicaciones ulcerosas en los consumidores de AINE. Igualmente, la terapia concomitante con ARH2 parece ser la estrategia más eficaz para la prevención de la hemorragia por úlcera en los consumidores de AINE.

Las pruebas actuales indican que la combinación de un inhibidor selectivo de la COX2 con un IBP ofrece la mejor protección gástrica en los pacientes consumidores de AINE de alto riesgo.

Además, revisiones sistemáticas de estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados mostraron que tanto con inhibidores de la COX 2 y AINE no selectivos aumenta el riesgo de sufrir eventos cardiotrombóticos con la posible excepción del naproxeno.

Los pacientes consumidores de AINE con un riesgo gastrointestinal bajo deberían recibir el AINE menos ulcerogénico en la menor dosis eficaz. Los pacientes con un riesgo moderado deberán ser tratados con un AINE más un IBP o misoprostol, o con un inhibidor de la COX 2 únicamente. Las personas con un alto riesgo gastrointestinal deberían recibir un inhibidor de la COX 2 más un IBP o misoprostol.

En los pacientes con alto riesgo cardiovascular que necesiten recibir aspirina, si el tratamiento con AINE se considera necesario, es preferible utilizar el naproxeno. Se deberá indicar el uso de un IBP o misoprostol junto al naproxeno en los pacientes con riesgo gastrointestinal leve o moderado y, en los pacientes con riesgo cardiovascular y gastrointestinal elevado, deberá evitarse el uso de AINE e inhibidores de la COX 2 según lo indican las pruebas actuales.

Uso concomitante de aspirina en bajas dosis

Estudios muestran que el tratamiento con IBP más la terapia de erradicación es superior a la terapia de erradicación únicamente en la prevención de hemorragias recurrentes. Por muchos años, el clopidogrel fue recomendado como una alternativa a la aspirina en los pacientes con intolerancia gastrointestinal; sin embargo, dos estudios mostraron una tasa más alta de complicaciones ulcerosas recurrentes en los pacientes que recibieron clopidogrel en relación con los que recibieron aspirina más esomeprazol.

Uso de la terapia antiagregante plaquetaria dual

Ciertos estudios han demostrado un aumento de la hemorragia gastrointestinal luego de agregar clopidogrel a la aspirina y otro ensayo clínico aleatorizado confirmó la eficacia de un IBP en la reducción de la hemorragia gastrointestinal asociada con la terapia antiagregante plaquetaria dual.

Recientemente, han surgido inquietudes con respecto a las interacciones desfavorables entre los IBP y el clopidogrel que llevarían a un aumento del riesgo cardiovascular. Es por esto por lo que la terapia antiagregante plaquetaria dual sin un IBP puede ser considerada en los pacientes con bajo riesgo trombótico. En los pacientes con alto riesgo trombótico, los IBP deben evitarse y debería considerarse un régimen antiagregante plaquetario alternativo. En los pacientes con alto riesgo de sangrado, la profilaxis con un IBP más la terapia antiagregante plaquetaria dual puede considerarse si el riesgo trombótico es bajo. En aquellos pacientes con alto riesgo trombótico y hemorrágico, la administración del IBP y el clopidogrel en forma separada (con 12 horas de diferencia) puede ser una opción evitando el uso de omeprazol como IBP. Se debe tener en cuenta un régimen antiagregante plaquetario alternativo.

Úlceras H. pylori y AINE negativas

Existe información que indica que este grupo de úlceras presenta un riesgo mayor de hemorragia y mortalidad. Según las pruebas científicas recientes, los pacientes en este grupo se beneficiarían con el uso a largo plazo de IBP para reducir el riesgo de hemorragia recurrente.

Conclusión

Varias etiologías contribuyen a la úlcera péptica recurrente. De encontrarse una infección por H. pylori, se debe implementar un tratamiento de erradicación según la sensibilidad bacteriana local. A la hora de elegir una terapia farmacológica, se debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo gastrointestinales del paciente ante la necesidad un tratamiento prologado con AINE, aspirina o terapia antiagregante plaquetaria dual.

Ref : GASTRO, INFECTO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Gastroenterología - Infectología