Proponen un Algoritmo para la Detección de la Intolerancia a la Glucosa en los Enfermos Internados por Síndromes Coronarios Agudos

• AUTOR : Gholap N, Davies M, Khunti K
• TITULO ORIGINAL : A Simple Strategy for Screening for Glucose Intolerance, Using Glycated Haemoglobin, in Individuals Admitted W ith Acute Coronary Syndrome
• CITA : Diabetic Medicine 29(7):838-843, Jul 2012
• MICRO : La determinación inicial de los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) podría ser un abordaje útil, sencillo y confiable para detectar trastornos del metabolismo de la glucosa en los pacientes internados por síndromes coronarios agudos.

Introducción

Los trastornos del metabolismo de la glucosa no diagnosticados previamente son muy frecuentes en los pacientes que presentan síndromes coronarios agudos (SCA), de modo que deben ser especialmente rastreados en esta población. De hecho, se ha visto que la detección y el tratamiento intensivo mejoran la evolución. En este contexto, el diagnóstico basado en la determinación de la glucemia en ayunas o en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) tiene limitaciones en los pacientes con SCA. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la valoración de los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como un método diagnóstico adicional con el propósito de mejorar el rendimiento de los estudios bioquímicos durante los primeros días que siguen al SCA. En el presente artículo, los autores proponen un nuevo algoritmo diagnóstico basado inicialmente en la determinación de la concentración de la HbA1c.

Intolerancia a la glucosa (IG) no diagnosticada en los pacientes con SCA: información disponible a la fecha

Se sabe que la diabetes tipo 2 y la IG son factores importantes de riesgo de SCA; en diversos estudios, la frecuencia de estas anormalidades metabólicas en los pacientes con SCA fue de 40% a 45%; otro 20% de los enfermos presentó diabetes. Más aún, la hiperglucemia aguda, independientemente de la presencia de diabetes subyacente, es un trastorno habitual en las primeras etapas de los SCA; podría obedecer a la respuesta al estrés o reflejar un trastorno metabólico, no diagnosticado con anterioridad. En el Glucose tolerance in patients with Acute Myocardial Infarction (GAMI), solo el 34% de los enfermos internados por SCA sometidos a PTOG presentó tolerancia normal a la glucosa, el 31% tuvo diabetes y, en el 35% de los casos, se constató IG. Otros estudios mostraron los mismos resultados; además, los trastornos metabólicos podrían ser particularmente frecuentes en ciertos grupos étnicos, por ejemplo, entre los pacientes del sur de Asia. En los sujetos con SCA, la hiperglucemia suele detectarse mejor con la PTOG que con la determinación de los niveles séricos de la glucosa en ayunas, de manera que, para algunos grupos, la PTOG representa la prueba estándar para detectar anormalidades en el metabolismo de la glucosa, luego de los SCA.

Valor pronóstico de la IG y utilidad del rastreo luego de los SCA

Los pacientes con diabetes tipo 2 (diagnosticada previamente o durante la internación) tienen un pronóstico más desfavorable luego de sufrir SCA. En estos enfermos, las terapias destinadas a la reperfusión y los procedimientos de revascularización, realizados en forma precoz, mejoran considerablemente el pronóstico. De hecho, los beneficios asociados con las intervenciones médicas (indicación de estatinas, antiagregantes plaquetarios, bloqueantes del sistema renina-angiotensina y beta bloqueantes) y quirúrgicas suelen ser más importantes aun en los pacientes diabéticos. En el Euro Heart Survey, los números necesarios por tratar con medidas de prevención secundaria para salvar una vida o para evitar nuevos eventos cardiovasculares fueron más bajos en los pacientes diabéticos, en comparación con los enfermos sin diabetes. Para las terapias de revascularización, se observaron las mismas tendencias. Además, la IG aumenta considerablemente el riesgo de progresión a diabetes tipo 2, y de allí la importancia de adoptar medidas generales para evitar la aparición de la enfermedad y sus complicaciones.

Normativas vigentes para el rastreo de la IG en los pacientes internados por SCA

Las recomendaciones hacen hincapié en el rastreo de la IG en estos enfermos mediante la determinación de la glucemia, la glucemia en ayunas y la PTOG. Sin embargo, cualquiera de estas alternativas tiene sus limitaciones en los pacientes internados por SCA y todavía se discute cuál es el mejor procedimiento de rastreo. Las normativas europeas recomiendan realizar una PTOG, antes o poco después del alta, en los enfermos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Por su parte, las Joint British Society Guidelines sugieren la determinación de la glucemia en ayunas o la PTOG durante la internación. Sin embargo, la PTOG, aunque representa la prueba estándar, es difícil de realizar en el ámbito agudo. Cuando se la efectúa entre 4 y 5 días luego del SCA, los resultados parecen ser menos confiables, sobre todo en los enfermos que presentaron infartos de miocardio de gran tamaño. Debido a los inconvenientes asociados con la PTOG, muchos grupos optan por la valoración de la glucemia en ayunas. Esta medición, empero, se asocia con una baja sensibilidad, es decir que puede no detectar la IG en hasta el 40% de los enfermos con SCA.

Recientemente, el Nacional Institute for Health and Clinical Excelente (NICE) sugirió que, en los enfermos con glucemia > 11 mmol/l, deberían determinarse los niveles de la HbA1c antes del alta y repetirse la glucemia en ayunas a los 4 días del SCA. Las recomendaciones del NICE no incluyen la PTOG en los enfermos con SCA, con glucemia y concentración de HbA1c normales. No obstante, mediante la aplicación de este abordaje, los trastornos en el metabolismo de la glucosa podrían no ser detectados en un porcentaje sustancial de enfermos.

El abordaje que consiste en la determinación de la HbA1c como la herramienta diagnóstica preferida

La valoración de la concentración de la HbA1c tiene importantes ventajas en comparación con otras mediciones, para el diagnóstico de la diabetes tipo 2. Por ejemplo, la determinación no requiere ayuno previo y los niveles reflejan los valores promedio de la glucemia en los 2 a 3 meses anteriores. Además, la HbA1c es un fuerte factor predictivo de aparición de diabetes tipo 2, de enfermedad cardiovascular y de mortalidad en las personas no diabéticas y con SCA. En el estudio GAMI, la concentración de la HbA1c anticipó en forma independiente la IG en los pacientes con SCA sin diagnóstico previo de diabetes; los valores se correlacionaron bien con los de la glucemia a las dos horas de la PTOG. Los niveles de HbA1c ≥ 4.9% se asociaron con sensibilidad y especificidad del 79% y 49%, respectivamente, en la detección de diabetes, con un área bajo la curva (ABC) de 0.685. Por su parte, en un estudio de observación en 4 176 enfermos con IAM y elevación del ST sin diabetes, los niveles de la HbA1c en los cuartilos más altos (incluso por debajo de 6.5%) identificaron a los enfermos con mayor riesgo cardiovascular basal y se asociaron con un riesgo más alto de mortalidad. Además, los niveles de la HbA1c se modifican poco en situaciones de estrés, de modo que la determinación es extremadamente confiable.

Si bien la PTOG, sin duda, es de máxima importancia en los pacientes con SCA, los autores proponen un nuevo algoritmo de rastreo que podría ser de mayor utilidad en estos enfermos. En su opinión, antes del alta debería determinarse la concentración de la HbA1c y, según los resultados, indicar o no la PTOG.

En los pacientes con concentración de HbA1c ≥ 6.5%, deben indagarse los síntomas sugestivos de diabetes; en caso positivo se establece el diagnóstico de la enfermedad. En los enfermos que no presentan manifestaciones clínicas, debería repetirse la valoración de los niveles de la HbA1c entre 4 y 8 semanas después del alta; en caso de encontrarse nuevamente valores ≥ 6.5%, se confirma el diagnóstico. Por el contrario, en los sujetos con cifras de 6% a 6.4%, estaría indicada la PTOG. Cabe destacar, sin embargo, que los niveles < 6.5% no descartan la presencia de diabetes, según los criterios definitorios de la OMS y, en general, se considera que los enfermos con HbA1c de 6% a 6.4% tienen riesgo alto de presentar trastornos en el metabolismo de la glucosa.

Un estudio epidemiológico sugirió que la HbA1c representa un factor predictivo de mortalidad: el 75% de los decesos que sucedieron durante los 6 años de seguimiento se observó en pacientes sin diabetes, pero con niveles moderadamente altos de HbA1c (entre 5.5% y 6.9%). Igualmente, los pacientes con IAM y elevación del ST, sin diabetes, y HbA1c por debajo del umbral diagnóstico (6.5%) también presentaron mayor riesgo de mortalidad. Por lo tanto, se sugiere la realización de la PTOG entre 4 y 8 semanas después del alta en los sujetos con HbA1c de 6% a 6.4%.

Para el resto de los pacientes (HbA1c < 6%), la PTOG no estaría indicada, aunque sí los controles anuales con nuevas determinaciones de HbA1c. De hecho, en un estudio reciente en pacientes con enfermedades agudas (incluso eventos cardiovasculares), el umbral de HbA1c de 6% se asoció con sensibilidad y especificidad diagnósticas y ABC de 76.9%, 87.3% y 0.868, respectivamente. Las observaciones a largo plazo también indican que los enfermos con niveles de HbA1c > 6% tendrían más riesgo de diabetes, eventos cardiovasculares y mortalidad. El umbral propuesto por los autores para no realizar PTOG, < 6%, coincide con las pautas del NICE. No obstante, a diferencia de estas últimas, no se recomienda la determinación adicional de la glucemia en ayunas, ya que la HbA1c, aisladamente, es un fuerte factor predictivo de IG en los pacientes con SCA. Además, la glucemia en ayunas puede estar elevada en los dos primeros días que siguen al SCA, motivo por el cual no es un marcador confiable en este contexto. Las pautas del NICE establecen que la determinación de la glucemia en ayunas no debería realizarse en el transcurso de los primeros 4 días posteriores al evento pero, en la actualidad, los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización coronaria suelen ser dados de alta precozmente. Por último, se hace hincapié en la necesidad de que para la determinación de los niveles de la HbA1c se sigan las pautas sugeridas por la International Federation of Clinical Chemistry y en la consideración de aquellas situaciones en las cuales los valores de la HbA1c no son confiables (por ejemplo, en los trastornos asociados con cambios en la vida media de los glóbulos rojos, en los pacientes con enfermedades renales o hepáticas y en los enfermos tratados con ciertos fármacos).

Conclusiones

Aunque la IG es un trastorno frecuente en los pacientes con SCA, a menudo no se diagnostica en forma oportuna. En estos enfermos, la IG representa un factor predictivo independiente de evolución desfavorable. La medición de la HbA1c como prueba inicial podría ser un procedimiento sencillo y confiable para el rastreo de los trastornos del metabolismo de la glucosa en los pacientes con SCA. En este contexto, según los valores de la HbA1c, los autores proponen las medidas por seguir.

Ref : CARDIO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica