Proponen una Prueba de Fácil Realización para Diagnóstico Diferencial entre el Temblor de la Enfermedad de Parkinson y el Temblor Esencial

• AUTOR : Lieberman A, Dhall R, Troster A
• TITULO ORIGINAL : Distinguishing the Tremor of Parkinson’s Disease From Essential Tremor: Finger Displacement
• CITA : International Journal of Neuroscience 124(3): 175-180, Mar 2014
• MICRO : Una prueba sencilla como la del desplazamiento del dedo índice en ausencia de control visual es útil para diferenciar entre el temblor de la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial.

Introducción

Los trastornos del movimiento más frecuentes son la enfermedad de Parkinson (EP) y el temblor esencial (TE), y ambos se caracterizan por el temblor; aunque el 30% de las personas con EP no tiene temblor. Sin embargo, hay diferencias en las características del temblor entre ambos trastornos. El temblor de la EP es unilateral al inicio en la mayoría de los casos, aunque puede empezar en forma bilateral, y aparece en reposo. Con el temblor del TE sucede lo contrario, en general comienza en forma bilateral, pero puede aparecer unilateralmente y el temblor en reposo, si se produce, ocurre en etapas tardías. Una minoría de pacientes con EP tiene temblor postural o quinético; mientras que este tipo de temblor es característico del TE. La EP se caracteriza además por bradiquinesia, rigidez, dificultades en el equilibrio y en la marcha y cambios mentales, pero inicialmente estos síntomas pueden ser mínimos y el temblor postural o quinético es difícil de distinguir del observado en el TE mediante pruebas sencillas. Los cambios mentales, como demencia, apatía y depresión, son consecuencia de las alteraciones corticales y en los ganglios basales de la EP; mientras estas vías no están afectadas en el TE. Los autores postularon la búsqueda de signos de disfunción cortical como modo de distinguir la EP del TE mediante una prueba sencilla que fue probada en 10 personas con EP con temblor predominante, que se describe a continuación. El examinador se sienta frente al paciente y le pide que apunte con el dedo índice de la mano más comprometida al dedo índice del examinador, sin control visual durante 15 segundos observando si se produce el desplazamiento del dedo. Luego, se le pide al paciente que apunte con ambos dedos índices a los del examinador con los ojos abiertos y nuevamente se observa si se produce desplazamiento. La operación se repite de nuevo, pero sin control visual durante 15 segundos. Las 10 personas evaluadas con EP con temblor como signo predominante mostraron desplazamiento del dedo índice de la mano más comprometida. Sobre la base de estos resultados, se propusieron aplicar estas pruebas a un mayor número de pacientes con EP con temblor como manifestación predominante y compararlos con un grupo con TE.

Métodos

Se evaluaron 50 pacientes consecutivos con EP con temblor como síntoma predominante y 35 también consecutivos con TE. El diagnóstico de EP se realizó según los criterios publicados; mientras que el de TE se efectuó según los criterios de la Movement Disorder Society. Los criterios de exclusión fueron los individuos con un puntaje < 27 en la Mini-Mental Status Examination (MMSE), con debilidad muscular, signos piramidales, distonía coexistente o alteraciones en la propiocepción. Entre los participantes con EP, 31 presentaron temblor bilateral y el mismo tipo de temblor se observó en 29 de aquellos con TE.

Las personas se sentaron frente al examinador y apuntaron ambos dedos índices a los de éste. Bajo control visual durante 15 segundos, los pacientes fueron capaces de mantener su posición, sin desplazamiento de sus dedos. Luego, se repitió la prueba, pero se les pidió a los participantes que cerrasen sus ojos y mantuviesen su posición. Las pruebas se grabaron para ser examinadas por 2 investigadores especialistas en trastornos del movimiento que desconocían la constitución de los grupos. Se consideró como respuesta positiva al movimiento que produjo el desplazamiento de uno o ambos dedos hacia arriba o lateralmente por lo menos 5 cm durante la prueba con ojos cerrados con ambos dedos del paciente apuntando a los del examinador. Los desplazamientos de los dedos índices se debieron principalmente al desplazamiento de los miembros a nivel de las articulaciones del hombro.

A todos los participantes, se los examinó con la escala motora (parte III) de la MDS-UPDRS, pruebas sensoriales (propiocepción, discriminación de 2 puntos, grafestesia y localización de un punto). Además, se revisaron los antecedentes familiares de EP o TE. A las personas bajo tratamiento con levodopa, se las evaluó en el estado encendido («on»).

Las variables continuas se analizaron con la prueba de la t y las categóricas con la de Chi al cuadrado. Se calcularon los odds ratio (OR).

Resultados

Se evaluaron 50 pacientes consecutivos con EP con temblor como síntoma predominante (media de la edad 63.4 años, duración promedio de la enfermedad 4.9 años) y 35 también consecutivos con TE (media de la edad 64.1 años, duración promedio de la enfermedad 12.5 años). Treinta de 50 personas con EP recibía terapia con levodopa.

Los 50 participantes con EP mostraron un desplazamiento de uno o ambos dedos índices durante la prueba de apuntar a los dedos índices del examinador con los ojos cerrados; mientras que ninguno experimentó desplazamiento con los ojos abiertos. En 46 de los 50 casos, el desplazamiento se produjo del lado dominante del temblor y en 4 fue bilateral. Diecinueve de los 50 pacientes con EP (38%) presentaron temblor unilateral y los restantes, temblor bilateral. En 44 de las 50 personas, se confirmó el diagnóstico de EP según los criterios publicados y en los 6 restantes con escáner con un transportador de dopamina (DAT) y respuesta positiva a la levodopa. Cuarenta y ocho de los 50 individuos (96%) con EP se reevaluaron dentro de los 4 meses y todos ellos mostraron desplazamiento de los dedos índices.

Treinta y uno de los 35 participantes con TE no presentaron desplazamiento de los dedos durante la prueba con ojos cerrados. En total, 27 de las 31 personas con TE sin desplazamiento de los dedos presentaron temblor quinético bilateral. Sólo 4 de los 35 pacientes con TE mostraron desplazamiento del dedo, que fue unilateral del lado dominante del temblor. Los 4 tuvieron temblor quinético bilateral y 1, además, temblor en reposo. En estos 4 casos los escáneres con DAT fueron negativos para EP y fueron seguidos en el tiempo en búsqueda de signos de EP. Los 35 participantes se reevaluaron dentro de los 4 meses, con resultados idénticos.

Los OR de tener EP y no TE con el desplazamiento de uno o ambos dedos índices durante la prueba en simultáneo con ambos dedos apuntados a los del examinador a ojos cerrados fue de 89.62; p = 0.0018. La sensibilidad para la detección de EP fue del 100% y la especificidad del 89%.

Ninguno de los participantes tuvo disquinesia significativa o distonía al momento de realización de la prueba.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los hallazgos de su investigación indican que la prueba del desplazamiento de los dedos índices puede ayudar a diferenciar el temblor de la EP del TE de modo simple y práctico. Sin embargo, es necesaria la realización de estudios prospectivos con gran número de participantes para validar estos resultados; así como comparar los hallazgos de la prueba de desplazamiento de los dedos con un escáner con DAT.

La elevada sensibilidad y especificidad de la prueba de desplazamiento de los dedos demuestra que el médico clínico puede contar con una herramienta práctica y sencilla para diferenciar el temblor de la EP del TE.

La fisiopatogenia de la EP se caracteriza por la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, el sistema mesolímbico y la corteza frontal; por degeneración de las neuronas acetilcolinérgicas en el núcleo basal de Meynert; por degeneración de las neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe dorsal y por degeneración de las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus. La fisiopatogenia del TE se caracteriza por degeneración menos prominente en las neuronas de Purkinje en el cerebelo y las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus. La EP se caracteriza por alteraciones más prominentes del tronco encefálico, los ganglios basales, el tálamo y la corteza (circuitos del lóbulo parietal y corteza suplementaria motora) que el TE. Los investigadores postulan que el fenómeno de desplazamiento de los dedos índices comprende alteraciones en los circuitos que van del tronco encefálico y de los ganglios basales a las cortezas parietal y suplementaria motora; circuitos que no están comprometidos en el TE. El mecanismo del desplazamiento es especulativo. La mayoría de los desplazamientos fueron laterales o hacia arriba, lo cual implica un mecanismo diferente de la pérdida del control motor, ya que en estos casos los desplazamientos son hacia abajo. Los desplazamientos se produjeron solo con los ojos cerrados, lo cual indica una incapacidad de un lado del cerebro para captar, mediante la propiocepción, la posición del dedo del examinador, cuando el procesamiento de la información debe realizarse simultáneamente. El lado del cerebro (lóbulo parietal, tálamo, ganglios basales) más afectado en la EP es el lado incapaz de procesar la información, con la consiguiente aparición del desplazamiento.

En conclusión, la prueba del desplazamiento del dedo índice en ausencia de control visual es útil para diferenciar entre el temblor de la EP y el TE.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología