Prueba de Función de Actividad Plaquetaria P2Y12 en la Derivación de la Arteria Coronaria

• TITULO : Prueba de Función de Actividad Plaquetaria P2Y12 en la Derivación de la Arteria Coronaria
• AUTOR : Yu P, Cassiere H, Hartman A
• TITULO ORIGINAL : P2Y12 Platelet Function Assay for Assessment of Bleeding Risk in Coronary Artery Bypass Grafting
• CITA : Journal of Cardiac Surgery 29(3): 312-316 2014

 

Introducción

Existen pruebas contundentes de los beneficios de los inhibidores del receptor P2Y12 de adenosín disfosfato (ADP), como el clopidogrel, en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y que son sometidos a una intervención coronaria percutánea. Dado que más del 10% de los pacientes con SCA requerirán injerto de derivación de la arteria coronaria (IDAC) antes del alta, muchos de estos individuos toman inhibidores de los receptores P2Y12 antes de la intervención. El uso de estos fármacos antes de la cirugía cardíaca se asoció con mayor riesgo de hemorragia posquirúrgica y requerimiento de transfusiones. En las normativas de la Society of Thoracic Surgeons and Society of Cardiovascular Anesthesiologist de 2011 se recomienda que, de ser posible, se abandone el uso de inhibidores de P2Y12 antes de la revascularización coronaria quirúrgica al menos tres días antes del procedimiento, y que se pruebe la respuesta a estos fármacos para identificar en quiénes éstos no tienen efecto. En estos pacientes no sería necesario aguardar tres días luego de abandonar el fármaco para realizar la intervención, lo que reduce el tiempo de internación hospitalaria y minimiza el riesgo de aparición de eventos cardiovasculares antes de la revascularización. La prueba de inhibición del receptor de ADP P2Y12 que identifica a los individuos con alta reactividad plaquetaria residual a pesar de recibir inhibidores, y que por lo tanto tienen mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes, fue validada en pacientes en quienes se implantaron stents liberadores de fármacos.

Si bien estas recomendaciones se basan en varios estudios que utilizaron diversas pruebas de función plaquetaria, no se validó aún el uso de la prueba VerifyNow, por lo que el objetivo de la presente investigación fue determinar el valor predictivo de realizar esta prueba antes de la intervención sobre el requerimiento de transfusiones en pacientes que se someten a IDAC.

 

Materiales y métodos

 Se realizó un estudio observacional en forma prospectiva, en el que 81 pacientes tratados con inhibidores de P2Y12 antes de la intervención fueron sometidos a IDAC. Se utilizó el sistema VerifyNow para medir el grado de inhibición de los receptores P2Y12 de ADP plaquetarios, y se informaron los resultados en términos de unidades de reacción de P2Y12 (URP). Nueve pacientes fueron excluidos del análisis dado que presentaban < 250 URP basales y no se repitió el estudio dentro de las 24 horas anteriores a la cirugía. Se excluyó además un individuo que requirió la colocación posoperatoria de un dispositivo de asistencia ventricular. Se registraron los datos demográficos de los pacientes, así como los factores de riesgo prequirúrgicos (diabetes, insuficiencia renal o hepática, diálisis, hipertensión arterial y cirugía cardíaca previa), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el uso previo de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, la fecha de abandono de los inhibidores de P2Y12, las variables intraoperatorias y el hematocrito, el número de plaquetas y las pruebas de coagulación previos a la cirugía. Se utilizó un modelo de regresión binomial negativa para modelar el número de transfusiones como función del valor de URP o el número de días desde el abandono de los inhibidores de ADP (evaluados por separado). Se utilizó un análisis univariado para identificar los factores de riesgo asociados con transfusiones de eritrocitos o plaquetas, además del volumen del drenaje de tubos torácicos, y se analizaron las asociaciones mediante la prueba de Fisher o de Wilcoxon.

 

Resultados

No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sexo, índice de masa corporal, número de plaquetas, uso prequirúrgico de aspirina, tiempo de derivación cardiopulmonar o cross-clamp. Si bien no había diferencias significativas en la edad o el hematocrito preoperatorio entre los pacientes que habían abandonado los inhibidores de ADP tres días antes de la cirugía o después de ésta, la edad de quienes presentaban valores de URP > 250 era mayor que la de aquellos que presentaban niveles inferiores (media de 68.7 + 9.4 años contra 62.7 + 12.3 años, p = 0.02). En los primeros, los hematocritos preoperatorios eran menores (38.2 + 4.5 contra 41.0 + 4.7, p = 0.01).

No se observó asociación alguna entre los valores de URP y el tiempo de interrupción de los inhibidores de los receptores P2Y12 antes de la cirugía (p = 0.62), ni diferencias significativas en el requerimiento de transfusiones de eritrocitos o plaquetas y el drenaje de tubos torácicos en pacientes con < 250 URP. Además, la probabilidad de que aquellos individuos que habían suspendido el tratamiento 3 días o menos antes del procedimiento recibieran transfusiones de plaquetas fue significativamente mayor, en comparación con quienes interrumpieron los fármacos antes de los 3 días previos a la cirugía. El tiempo de interrupción de los inhibidores de los receptores P2Y12 fue un factor de predicción significativo del grado de hemorragia posquirúrgica (medido como el volumen de drenaje del tubo torácico en 12 horas) y el volumen del drenaje fue significativamente menor en quienes habían suspendido estos fármacos más de 3 días antes de la intervención. No se detectaron diferencias significativas en el requerimiento de transfusiones de eritrocitos según el tiempo de interrupción del fármaco (3 días o menos o más de 3 días) antes de la cirugía.

El análisis univariado de variables demográficas y clínicas (prequirúrgicas y del procedimiento) reveló que la mayor edad (p < 0.01) y el menor hematocrito preoperatorio (p < 0.001) predecían el requerimiento de transfusiones de eritrocitos. El número de días de abandono de los inhibidores de los receptores P2Y12 antes de la cirugía y el tiempo de derivación cardiopulmonar predijeron la magnitud de los requerimientos de transfusiones de plaquetas (p = 0.03 y p = 0.02, respectivamente). Sólo el número de días de suspensión de estos fármacos predijo el volumen de drenaje del tubo torácico (p = 0.02). El análisis multivariado demostró que no había asociación predictiva entre los niveles de URP y el requerimiento de transfusiones de eritrocitos o plaquetas, incluso luego de ajustar las diferencias en edad y hematocrito preoperatorio (p = 0.15). Sólo el hematocrito prequirúrgico fue un factor de predicción significativo del requerimiento de transfusiones de eritrocitos. El número de días entre la interrupción del tratamiento con inhibidores de los receptores P2Y12 y la cirugía fue un factor de predicción significativo del número de transfusiones de plaquetas, luego de ajustar los datos por edad y tiempo de perfusión (p = 0.02).

 

Conclusiones

El presente estudio mostró que, en pacientes que reciben inhibidores de los receptores P2Y12 antes de ser sometidos a IDAC, el tiempo transcurrido entre el abandono de estos fármacos y la intervención se correlaciona con la hemorragia posoperatoria, medida como el volumen de drenaje del tubo torácico y los requerimientos perioperatorios de transfusiones de plaquetas. Además, los valores prequirúrgicos de URP no predijeron la magnitud de la hemorragia o del requerimiento de transfusiones. Si bien la edad y el hematocrito preoperatorio fueron factores de predicción independientes de las transfusiones de eritrocitos, el tiempo transcurrido desde la interrupción de los inhibidores de P2Y12 y los niveles de URP no se correlacionaron con los requerimientos de transfusiones de eritrocitos.

Pese a que estudios previos apoyaron el uso de pruebas de función plaquetaria para reducir el tiempo necesario para realizar IDAC luego del abandono de los inhibidores de P2Y12 y determinar el riesgo de hemorragia y requerimiento de transfusiones, en la presente investigación no se observó ninguna asociación entre los resultados de la pruebas prequirúrgicas de este tipo, llevadas a cabo mediante el sistema VerifyNow (método validado para determinar el efecto antitrombótico de los inhibidores de P2Y12), y los riesgos perioperatorios de hemorragia y de necesidad de transfusiones.

Los autores concluyen que, en pacientes que reciben inhibidores de P2Y12 y serán sometidos a IDAC, la interrupción de los fármacos tres días antes del procedimiento, y no los valores de URP, predice la necesidad de transfusiones de plaquetas y mayor riesgo de hemorragia posquirúrgica. Los valores de URP no predicen los requerimientos de transfusiones de eritrocitos.

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