Prurito Generalizado como Manifestación Primaria de Enfermedades Sistémicas

• AUTOR: Polat M, Öztas P, Alli N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Generalized Pruritus: A Prospective Study Concerning Etiology
• CITA: American Journal of Clinical Dermatology 9(1):39-44, 2008

Introducción

El prurito es una sensación frecuente y ampliamente conocida, que suele durar minutos u horas y relacionarse con erupción o irritación cutánea. Por el contrario, el prurito generalizado idiopático no se asocia con erupción, puede involucrar extensas áreas del cuerpo y persistir durante un período variable de meses o años. En este caso, resulta fundamental evaluar la presencia de una enfermedad sistémica cuya primera manifestación pueda ser ese síntoma.

Según los resultados de estudios clínicos retrospectivos, entre un 14% y un 50% de los pacientes ambulatorios con prurito generalizado, sin causa dermatológica evidente, tienen una enfermedad sistémica subyacente. En un estudio, que incluyó también a pacientes internados, la incidencia alcanzó el 50% de los casos.

El objetivo del presente estudio prospectivo fue determinar la incidencia de enfermedades sistémicas como causa de prurito generalizado en una población de pacientes ambulatorios evaluados en un servicio de dermatología y la identificación de factores clínicos que aumenten la sospecha de este diagnóstico.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo controlado que incluyó a 55 pacientes ambulatorios con prurito generalizado evaluados entre agosto de 2005 y agosto de 2006 en el servicio de dermatología del Ankara Numune Education and Research Hospital Dermatology. El grupo de control estuvo conformado por 41 pacientes sanos, ajustados por edades con el grupo de estudio.

Los pacientes del grupo de estudio cumplían las siguientes condiciones: prurito que afectaba múltiples áreas simétricas de la piel, sin lesiones primarias identificables que orientaran al diagnóstico y con persistencia durante más de 3 semanas.

Se consideró el prurito de origen sistémico cuando los pacientes presentaban alguna de las siguientes características: enfermedad sistémica diagnosticada con asociación comprobada con el prurito y activa en el mismo período (uremia, insuficiencia hepática, cirrosis biliar primaria, obstrucción biliar intrahepática o extrahepática, hipertiroidismo o hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome carcinoide, asma, atopia, fiebre del heno, esclerosis múltiple, abscesos cerebrales, accidente cerebrovascular, infecciones crónicas, infección por VIH, policitemia vera, linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, linfoma, leucemias, mieloma múltiple, tumores sólidos, anemia ferropénica) o enfermedad sistémica cuya actividad o inactividad se correlacionara temporalmente con el prurito.

Se recabó información sobre la edad y el sexo de los pacientes, el número de afecciones sistémicas que pudieran explicar el prurito, diagnosticadas antes de la consulta y el estado al momento del estudio y la duración de éste. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen dermatológico y a análisis de laboratorio que incluyeron: hemograma completo con recuento de eosinófilos; velocidad de sedimentación globular; determinación de glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina, gamma glutamiltranspeptidasa; ferremia; capacidad de transporte de la transferrina y determinación de niveles de vitamina B₁₂, ácido fólico, anticuerpos antiestreptolisinas (ASO), proteína C reactiva y factor reumatoideo. Los resultados fueron comparados con los obtenidos en el grupo de control.

También se incluyó el estudio seriado de materia fecal para buscar parásitos y, en los sujetos mayores de 40 años, un estudio de sangre oculta en materia fecal, exámenes de función tiroidea, bilirrubinemia y radiografía de tórax. Se compararon los resultados entre pacientes mayores y menores de 65 años, según el sexo y la presencia de xerosis.

Se consideró significativo un valor de p menor de 0.05.

Resultados

De los 55 pacientes del grupo de estudio, 35 fueron mujeres (70%) y 20 varones (30%), con una edad promedio de 58 años. El grupo control, formado por 41 pacientes, presentó una distribución similar de acuerdo con la edad y el sexo.

De los pacientes evaluados con prurito generalizado, en el 21.8% (12) se demostró la presencia de una causa sistémica, como hipotiroidismo, leucemia linfática crónica, hepatitis C y B, diabetes mellitus, cáncer de pulmón, uremia y anemia ferropénica. Esta última resultó la etiología más frecuente (3 casos).

Veintiséis pacientes tenían antecedentes de una enfermedad sistémica con diagnóstico previo al inicio del prurito. Sin embargo, estas afecciones sólo se relacionaron temporalmente con él en 4 casos. En 3 pacientes las enfermedades sistémicas subyacentes fueron diagnosticadas después del comienzo del prurito. En los pacientes sin antecedentes se identificó una enfermedad sistémica oculta relacionada con el prurito en 5 casos.

La media de hemoglobina sérica, ferremia y niveles de cianocobalamina fue menor en el grupo de estudio que en el de control. En ese grupo la media de hemoglobina fue de 13.3 ± 2 g/dl y en el de control, de 14 ± 1.3 g/dl (p = 0.027). La ferremia promedio fue de 61.6 ± 33.9 µ/dl en el grupo de estudio y de 77.3 ± 29.6 µ/dl en el de control (p = 0.021). La cianocobalaminemia media fue de 252.4 ± 132.5 pg/ml en el grupo de estudio y de 403.7 ± 227.3 pg/ml en el de control (p = 0.001). Los demás estudios no mostraron diferencias significativas entre los grupos.

En el grupo de estudio, se identificaron niveles mayores de ASO y factor reumatoideo en los pacientes menores de 65 años (p = 0.045 y p = 0.012). Los niveles de hemoglobina fueron inferiores en las mujeres (p = 0.010) y mayores los de ASO y factor reumatoideo (p = 0.017 y p = 0.015). En el grupo de estudio, 43 pacientes tenían xerosis, sin diferencias en la incidencia por sexo o edad (p > 0.05) ni en los resultados de laboratorio con aquellos sin xerosis (p > 0.05).

Se compararon los datos de los pacientes que tenían causas sistémicas identificadas de prurito con pacientes de control sanos. No se encontraron diferencias significativas en la edad de inicio, el sexo y la duración del prurito.

Discusión

De los 55 pacientes ambulatorios con prurito generalizado incluidos en el presente estudio prospectivo, en 12 casos se consideró que era de origen sistémico (21.8%). Según Rajka, observó ese origen probable en hasta un 50% (17) de los 34 pacientes internados evaluados. Lyell halló 18 casos (24%) en 74 pacientes evaluados por prurito. Beare determinó una causa sistémica en un 16% (7) de los 43 pacientes ambulatorios evaluados con prurito generalizado. Cantor y Lookingbill descubrieron una relación entre el prurito y una enfermedad sistémica en el 14% de los 44 pacientes evaluados. Zirwas y Seraly demostraron, en su estudio retrospectivo, un origen sistémico del prurito en un 14% (7 de 50 pacientes).

Sobre la base de los resultados de éste y otros estudios previos, es posible considerar que 1 de cada 5 pacientes ambulatorios con prurito generalizado que consultan a un servicio de dermatología, sin evidencia de enfermedad dermatológica, podría tener una causa sistémica subyacente.

En este estudio, 26 de los 55 pacientes evaluados con prurito generalizado tenían antecedente de al menos una enfermedad sistémica diagnosticada antes del inicio del prurito, pero sólo en 4 casos se demostró una relación temporal entre el prurito y la enfermedad, como uremia, anemia ferropénica, cáncer de próstata, hipotiroidismo o diabetes tipo 2. Se evaluó el grado de actividad de la enfermedad a través de la información de las historias clínicas y los datos de laboratorio.

En 3 de los 26 pacientes se diagnosticó, luego del inicio del prurito, una enfermedad antes oculta, como leucemia linfocítica crónica, hepatitis C y cáncer de pulmón.

De los pacientes sin antecedentes de afecciones previas, se diagnosticaron enfermedades sistémicas en 5 casos que incluyeron hipotiroidismo (un caso), hepatitis B (un caso) y anemia ferropénica (3 casos).

La media de hemoglobina encontrada en los pacientes del grupo de estudio resultó significativamente inferior a la del grupo de control (p < 0.05). Sobre la base de estos datos, la anemia ferropénica debería considerarse uno de los primeros diagnósticos para descartar en un paciente con prurito generalizado de causa desconocida.

Los niveles de vitamina B₁₂ en el grupo de estudio fueron menores que en el de control. La anemia megaloblástica presenta algunas manifestaciones particulares, entre ellas, dermatológicas. Los autores refieren que ésta sería la primera evidencia de relación entre los niveles bajos de vitamina B₁₂ y el prurito, incluso sin otras manifestaciones asociadas.

Resultaría de gran utilidad la determinación de factores clínicos que orienten hacia una causa sistémica del prurito. Zirwas y Seraly no lograron identificar características predictoras de importancia significativa.

En el presente estudio, se compararon los resultados de laboratorio con un grupo de control, pero las únicas diferencias fueron la hemoglobina sérica, la ferremia y los niveles de vitamina B₁₂.

Lober investigó si los pacientes con prurito debían ser evaluados en busca de enfermedades neoplásicas y llegó a la conclusión de que si la evaluación inicial no aporta datos sobre la presencia de una neoplasia, se debe revaluar al paciente en forma periódica. En el presente estudio, uno de los casos de prurito de causa sistémica tuvo relación con la presencia de cáncer de pulmón. Sin embargo, la relación entre los tumores sólidos y el prurito es discutible. De acuerdo con los hallazgos de estudios previos, el cáncer de pulmón debería considerarse una causa de prurito para evaluar, ya que éste se inició con la enfermedad y remitió con el tratamiento.

En 2 pacientes se identificó diabetes como la causa del prurito. En el estudio de Neilly y colaboradores, la diabetes fue origen de prurito localizado, sobre todo a nivel vulvovaginal debido a infección por Candida, pero no se estableció una relación significativa entre la diabetes y el prurito. Sin embargo, en muchos informes, la diabetes se considera una posible causa de prurito. En ambos pacientes, el prurito mejoró con el control adecuado de la glucemia.

Varios estudios propusieron la relación entre la anemia ferropénica y el prurito en pacientes sin lesiones cutáneas. En los 3 pacientes con anemia ferropénica evaluados en este estudio, todos mejoraron el síntoma con el aporte de hierro.

Existen muchos datos que avalan la consideración de la uremia, el hipotiroidismo, la leucemia linfocítica crónica y la hepatitis B y C como causas demostradas de prurito.

Conclusión

Dado que 1 de 5 pacientes con prurito generalizado que consultan al servicio de dermatología sin motivo cutáneo evidente presentan una causa sistémica subyacente, éste debe considerarse un síntoma de interés que requiere una completa evaluación clínica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Dermatología