Psicofarmacología de la Ansiedad

• TITULO : Psicofarmacología de la Ansiedad
• AUTOR : Dopheide J, Park S
• TITULO ORIGINAL : The Psychopharmacology of Anxiety
• CITA : Psychiatric Times 19(3):1-3, Mar 2002
• MICRO : Hay varios tratamientos disponibles para los trastornos de ansiedad, como antidepresivos, benzodiazepinas y otros, como los anticonvulsivos, los antipsicóticos y los compuestos alternativos. Es importante considerar las enfermedades psiquiátricas o clínicas concomitantes para planificar el esquema de tratamiento y, de ser necesario, administrar combinaciones de compuestos para maximizar la eficacia y tolerabilidad.

Introducción

El tratamiento de los trastornos de ansiedad incluía antidepresivos, benzodiazepinas y buspirona, pero actualmente se utilizan, además, algunos anticonvulsivos, antipsicóticos y compuestos herbales o alternativos, y muchas veces es necesario administrar combinaciones de éstos para maximizar la eficacia y la tolerabilidad. Entre el 30% y el 60% de los pacientes con trastornos de ansiedad presentan comorbilidades como depresión o drogadicción, y es importante considerar las enfermedades psiquiátricas o clínicas concomitantes para planificar el esquema de tratamiento, que en presencia de comorbilidades suele incluir antidepresivos más que benzodiazepinas.

Cuando hay persistencia de la ansiedad y ésta se asocia con deterioro funcional se sugiere evaluar al paciente en busca de trastornos de ansiedad específicos descritos en la Cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de ansiedad social (fobia social generalizada), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de pánico o trastorno por estrés postraumático. Para cada uno de estos cuadros hay enfoques individualizados basados en pruebas con distintas dosis y duración del tratamiento (generalmente entre 6 y 12 semanas), y se suele utilizar fármacos para reducir la gravedad de los síntomas lo suficiente para que los individuos sean capaces de participar en intervenciones psicoterapéuticas y conductuales. La comunicación con los afectados y el asesoramiento sobre la enfermedad y su tratamiento son fundamentales para mejorar el éxito de la terapia.

Antidepresivos

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son ansiolíticos muy utilizados que se consideran la primera línea de tratamiento de todos los trastornos de ansiedad, si bien existen diferencias entre los distintos fármacos en cuanto a las dosis y los perfiles de interacción farmacocinética y con otros medicamentos. En el 50% al 75% de los sujetos con este tipo de trastornos hay beneficios asociados con el uso de ISRS cuando la dosis y la duración de la terapia son adecuadas. La fluoxetina sería el compuesto de este grupo más eficaz, y puede ser administrada una vez por día en la mañana; la fluvoxamina es bien tolerada cuando se utiliza por las noches, y el citalopram, la paroxetina y la sertralina pueden ser indicados en la mañana o cambiados a la noche si se observa somnolencia. Los ISRS se asocian con náuseas, inquietud, insomnio y disfunción sexual, en forma relacionada con la dosis, pero suelen ser mejor tolerados y menos tóxicos que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Algunos efectos más graves asociados ocasionalmente con su uso son hiponatremia, efectos extrapiramidales, aumento de peso y diátesis hemorrágica; ante el abandono abrupto del fármaco puede haber reacciones de ansiedad, diarrea, fatiga, inestabilidad en la marcha, cefaleas, vómitos, temblor, parestesia y trastornos visuales, que se resuelven en las primeras 72 horas posteriores al reinicio del fármaco. El TOC parece ser especialmente pasible de tratamiento con ISRS o clomipramina, en comparación con otros antidepresivos, pero la eliminación del trastorno puede demorar entre 10 y 12 meses a las dosis máximas toleradas (en el de ansiedad social, el TAG o el de pánico los síntomas se reducen luego del primer mes de tratamiento). En más del 90% de los casos hay recidiva del TOC luego del abandono del tratamiento, y la respuesta de este cuadro al placebo es mínima. El trastorno de pánico y el estrés postraumático son más sensibles a los efectos adversos de activación de los ISRS, por lo que se sugiere comenzar el tratamiento a dosis bajas para mejorar la tolerabilidad (10 mg de paroxetina o 25 de sertralina, por ejemplo). En sujetos con trastorno de pánico es posible combinar 0.5 mg de clonazepam con 100 mg diarios de sertralina, estrategia que se asocia con buena tolerabilidad y mayor velocidad de acción, con posterior reducción del uso o abandono del primer fármaco. Los ISRS se asociaron con significativamente menor frecuencia o ausencia total de ataques de pánico, menor ansiedad anticipatoria e incluso mejora en los síntomas de fobia. En el trastorno por estrés postraumático los síntomas de excitación y entumecimiento psicológico responden más a los ISRS que las experiencias de revivir el trauma. La respuesta terapéutica completa en el trastorno de pánico y el de estrés postraumático puede demorar hasta 8 a 12 semanas; el mantenimiento por 12 y 6 meses se asocia con buena eficacia en la prevención de la recidiva de síntomas en estos dos trastornos, respectivamente. En el TAG y la ansiedad social estos fármacos también son eficaces, y los antidepresivos serían superiores a las benzodiazepinas para tratar síntomas psíquicos como la preocupación. A dosis habituales, los antidepresivos son eficaces para tratar estos últimos cuadros luego de alrededor de un mes.

La venlafaxina de liberación prolongada es un compuesto eficaz y bien tolerado para tratar el TAG, y existen indicios de que sería útil también para la ansiedad social y el trastorno de pánico, si bien quedan dudas sobre su papel en el tratamiento del estrés postraumático y el TOC. La venlafaxina se asoció con náuseas, disfunción sexual e hiponatremia y, en ocasiones, mareos, enrojecimiento, sudoración e hipertensión arterial. La titulación gradual de las dosis de este fármaco parece mejorar la tolerabilidad. La mirtazapina fue probada para el tratamiento del estrés postraumático, el trastorno de pánico y el TAG, sola o en combinación con ISRS. Este fármaco induce mayor flujo presináptico de noradrenalina y modula la función serotoninérgica postsináptica, y no se asocia con náuseas o disfunción sexual pero sí con sedación y aumento de peso. En el 0.1% al 1% de los casos se informó supresión de la médula ósea, por lo que es importante la monitorización de pacientes inmunosuprimidos. La nefazodona, fármaco que modula la serotonina por inhibición de la recaptación presináptica y antagonistmo postsináptico, podría ser una alternativa útil en pacientes con TAG, estrés postraumático o trastorno de pánico. En comparación con los ISRS, este fármaco se asocia con menor riesgo de náuseas, disfunción sexual (con menor retraso en la eyaculación y anorgasmia) e inquietud, pero mayor sedación, xerostomía y constipación, además de, en ocasiones, toxicidad hepática. La nefazodona sería eficaz para controlar la acatisia asociada con ISRS.

De los antidepresivos tricíclicos, la imipramina parece ser eficaz para reducir los síntomas de trastorno de pánico, TAG y ansiedad social, pero, excepto por la clomipramina, ningún fármaco de este grupo sería útil para tratar el TOC. El uso de tricíclicos se asocia con riesgo de toxicidad cuando las dosis son excesivas, además de efectos adversos como hipotensión ortostática, xerostomía, constipación, sedación y bloqueo cardíaco; se sugiere iniciar el tratamiento a dosis bajas y titularlas lentamente, especialmente en sujetos con trastorno de pánico. La fenelzina es un inhibidor de la monoaminooxidasa que sería eficaz para tratar el trastorno de pánico y la ansiedad social, además de algunos sujetos con estrés postraumático. Este tipo de antidepresivos se asoció con riesgo de mareos, insomnio y aumento de peso, y requiere restricciones dietarias y consideración de interacciones farmacológicas.

 Conclusiones

En la actualidad, existen varios tratamientos disponibles para los trastornos de ansiedad, como antidepresivos, benzodiazepinas y otros, como los anticonvulsivos, los antipsicóticos y los compuestos alternativos. Es importante considerar las enfermedades psiquiátricas o clínicas concomitantes para planificar el esquema de tratamiento y, de ser necesario, administrar combinaciones de compuestos para maximizar la eficacia y tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Psiquiatría