Psicopatología y Dolor

• AUTOR : Kirsh K
• TITULO ORIGINAL : Differentiating and Managing Common Psychiatric Comorbidities Seen in Chronic Pain Patients
• CITA : Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 24(1):39-47, 2010
• MICRO : Los pacientes con una enfermedad crónica dolorosa, sea esta de origen maligno o no, padecen frecuentemente comorbilidades psiquiátricas que incluyen trastornos adaptativos, de ansiedad y depresión. El sistema de diagnóstico multiaxial ayuda a definir el trastorno mental padecido por cada paciente en particular. Estos conocimientos permiten al médico del dolor identificar y tratar estos trastornos aunque sigue siendo imprescindible la presencia de profesionales del área de la salud mental.

Introducción

Los problemas psiquiátricos son comunes en los pacientes con dolor crónico. En el caso de los enfermos con cáncer, independientemente de la presencia de dolor, se encontró que la prevalencia de enfermedad psiquiátrica era de casi un 50%, que es casi el doble del número de personas que tienen trastornos psiquiátricos en la población general. Por lo tanto, la comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos y las enfermedades doloras debería verse como la regla, más que como la excepción.

El manual diagnóstico

Para estudiar las patologías frecuentes en pacientes con dolor crónico, es útil examinar brevemente de qué manera se realizan los diagnósticos en psiquiatría y psicología. Se utiliza el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) para realizar los diagnósticos. El DSM es un sistema multiaxial para definir los puntos más importantes en la salud mental de una persona y también los factores que afectan su salud mental, como las enfermedades orgánicas, los aspectos psicosociales y una evaluación del desempeño general. La cuarta edición (DSM-IV-TR) tiene una concepción biopsicosocial de la salud mental y está libre de cualquier línea teórica de la psicología y la psiquiatría.

La explicación del sistema multiaxial

Es importante conocer la forma de diagnosticar para la indicación de los tratamientos adecuados.

El eje I del DSM engloba los trastornos psiquiátricos principales como por ejemplo esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión. El eje II especifica si hay trastornos de personalidad o retraso mental. El eje III indica si hay enfermedad orgánica, más que nada aquella que pueda influir en la patología indicada en el eje I o en el eje II. En el caso de pacientes que sienten dolor, se observa frecuentemente que el dolor exacerba el estado de ánimo negativo. El eje IV se centra en la gravedad de los factores estresantes psicosociales. Otra vez, el foco está en identificar aquellos factores que tienen un efecto negativo sobre los trastornos del eje I y del eje II. Los ejemplos de eventos estresantes son la muerte de un ser querido, el desempleo, el divorcio. El eje V evalúa el desempeño global del paciente con una numeración del 0 al 100, en la que a mayor puntaje, mayor es el desempeño.

Trastornos psiquiátricos frecuentes en pacientes con dolor crónico

Ansiedad

Los pacientes con ansiedad suelen quejarse de estar tensionados, cansados o pueden presentar hiperactividad, insomnio, distracciones, preocupaciones y rumiación acerca de su condición dolorosa. A veces, las manifestaciones físicas o somáticas de la ansiedad se solapan con los componentes cognitivos y psicológicos. El dolor difícil de controlar se puede manifestar como ansiedad y se debe prestar atención a los fármacos indicados al paciente o aquellos que se hayan abandonado de manera reciente. Por ejemplo, la interrupción de las benzodiazepinas puede presentarse con ansiedad.

Los pacientes con dolor frecuentemente temen estar solos y tienen miedo de sentirse marginados. Cuando se debe tomar la decisión de tratar o no la ansiedad, se debe considerar antes que nada el malestar expresado por el paciente; otros puntos a tener en cuenta son las reacciones de los familiares frente a la ansiedad del paciente y el balance de los riesgos y los beneficios de instaurar un tratamiento.

El tratamiento de la ansiedad en los pacientes con dolor consiste en la combinación de psicoterapia y fármacos que controlen la ansiedad como las benzodiazepinas, los neurolépticos, los antihistamínicos, los antidepresivos y los analgésicos opioides. Entre éstos, las benzodiazepinas son las más recetadas en los trastornos de ansiedad.

Depresión

Los estados depresivos comprenden desde estados de tristeza a trastornos depresivos mayores. Es importante que el médico pueda diferenciar la tristeza normal de un nivel anormal de malestar. Algunos estudios sugieren que los médicos y las enfermeras no reconocen los síntomas depresivos y que esta falencia es peor aun cuando el estado depresivo es más grave. El diagnóstico de depresión en los pacientes sin problemas físicos, depende de la presencia de síntomas somáticos. Dichos síntomas pueden ser disminución del apetito, pérdida de energía, insomnio, pérdida del deseo sexual y retraso psicomotor. Estos síntomas neurovegetativos de la depresión son indicativos de la presencia de depresión cuando está ausente una patología clínica. Sin embargo, en las personas con dolor estos síntomas no siempre indican que hay depresión, ya que dichos síntomas están muchas veces presentes o exacerbados en este tipo de pacientes, lo cual hace difícil diferenciar si realmente existe depresión.

Entonces, ¿cuál es un indicador confiable de que el paciente puede estar deprimido? La anhedonia es uno de los síntomas más importantes para realizar el diagnóstico. Los pacientes con dolor que no están deprimidos, aunque sí tristes de manera frecuente, aún mantienen la capacidad de experimentar placer. Estos pacientes disfrutan de las actividades que les gustan a pesar de que muchas veces la cantidad de actividades que podían hacer está acotada por su enfermedad. No hay nada inherente al dolor crónico que impida la capacidad de sentir placer. Por tal razón, sentimientos de desesperanza, de baja autoestima, deseos de morir son también otros indicadores de que el paciente está también cursando una depresión. El solapamiento entre el ánimo depresivo y las patologías del dolor se observan en un 30% a un 60% de los pacientes.

El tratamiento para la depresión en pacientes con dolor consiste en una combinación de psicoterapia, técnicas cognitivo conductuales y fármacos antidepresivos, la opción más usada son los antidepresivos, ya que alivian el estado de ánimo depresivo, la irritabilidad, la labilidad afectiva y el aislamiento social, mejorando de esta manera el desempeño global.

En relación a qué antidepresivo elegir, al paciente depresivo que experimenta agitación o insomnio por lo general se le indica trazodona, mirtazapina o antidepresivos tricíclicos. En cambio, a los pacientes que están enlentecidos o fatigados se les indica inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, con menos efectos sedativos. Además, algunos antidepresivos aumentan el apetito, lo que es un efecto adverso que podría ser beneficioso en pacientes con pérdida de peso y debería ser evitado en los enfermos con sobrepeso. Otros antidepresivos son útiles no sólo para mejorar el estado de ánimo sino que actúan sobre el dolor. Los psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetaminas y pemoline) son también una alternativa para pacientes depresivos con enfermedades dolorosas. Los psicoestimulantes mejoran la atención, la concentración y el desempeño general en estos sujetos. Los pacientes suelen responder rápido a estos fármacos y si se toman a la mañana o en las primeras horas de la tarde no interfieren con el sueño. Al igual que los pacientes que consumen benzodiazepinas, se debe tener cuidado con el riesgo de abuso o de uso incorrecto.

Además de las intervenciones farmacológicas, hay una gran variedad de estrategias psicoterapéuticas que pueden ser beneficiosas para los individuos depresivos con dolor. Las técnicas cognitivo conductuales suelen ser muy efectivas. Estas técnicas proveen métodos para enfrentar dificultades, mejorar la comunicación entre el paciente y los demás y reevaluar los pensamientos negativos de los enfermos.

El modelo de intervención en crisis es un proceso para mejorar el desempeño de las personas durante un período de desequilibrio. Se usa para disminuir el malestar emocional de los pacientes que viven eventos estresantes. Al mismo tiempo se refuerzan los recursos psicológicos y sociales del sujeto. Las técnicas de relajación y de visualización pueden potenciar las intervenciones terapéuticas mencionadas.

Trastornos adaptativos

A veces considerado un diagnóstico cuando no se logra definir el diagnóstico de un paciente, el trastorno adaptativo está descrito por una variedad de síntomas que tienen lugar como resultado de un evento estresante. Basado en el concepto de depresión reactiva, el trastorno adaptativo puede tener los siguientes subtipos: estado de ánimo depresivo, ansioso o con trastornos de la conducta. El comienzo puede producirse dentro de los tres meses de ocurrido el evento desencadenante y no debe durar más de seis meses luego de terminado dicho evento o sus consecuencias. Sin embargo, en los sujetos con dolor, el trastorno puede resultar crónico y durar más de seis meses, más que nada cuando el evento estresante es más duradero, como por ejemplo un divorcio o cuando las consecuencias son a largo plazo. Una de las dificultades de este trastorno es que carece de características precisas en comparación con otros diagnósticos, ya que es difícil definir qué es una conducta mal adaptativa frente a niveles altos de estrés. A pesar de ello, aunque es dificultoso hacer el diagnóstico, su tratamiento no es por eso menos importante, ya que en general las personas con dolor y con trastorno adaptativo responden favorablemente a las psicoterapias breves. Esto permite realizar una intervención temprana antes de que el problema empeore al punto de requerir cuidados más intensivos y terapia farmacológica. Es beneficiosa la terapia cognitiva para ayudar a los pacientes a manejar los miedos exagerados y enseñarles a considerar otros posibles escenarios futuros para su situación.

Las técnicas de relajación y la visualización de imágenes relajantes pueden ser beneficiosas y reforzar los otros tratamientos instaurados.

Conclusión

Los pacientes con una enfermedad crónica, sea esta de origen maligno o no, tienen frecuentemente comorbilidades psiquiátricas que incluyen trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad y depresión. El sistema de diagnóstico multiaxial ayuda a definir el trastorno mental padecido por cada individuo en particular. Estos conocimientos permiten al médico del dolor identificar y tratar estos trastornos, aunque sigue es imprescindible la presencia de profesionales del área de la salud mental.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor