Puntos Clave en el Tratamiento de las Dislipidemias

• AUTOR : Paramsothy P, Knopp R
• TITULO ORIGINAL : Management of Dyslipidaemias
• CITA : Heart 92(10):1529-1534, Oct 2006
• MICRO : La prevención de la enfermedad coronaria comprende la detección y el tratamiento de las dislipidemias mediante la modificación del estilo de vida y el empleo de drogas hipolipemiantes, en especial, estatinas.

Introducción

La enfermedad aterosclerótica es la principal causa de muerte en hombres y mujeres a nivel mundial. La creciente epidemia de obesidad -principalmente abdominal- señala la necesidad de una adecuada detección y tratamiento de los individuos con riesgo elevado. El estudio Interheart de infarto agudo de miocardio realizado en 52 países demostró que más del 90% del riesgo deriva de los factores de riesgo coronarios tradicionales: alteraciones de los lípidos plasmáticos, tabaquismo, diabetes (DBT), hipertensión, obesidad abdominal, factores psicosociales, consumo bajo de frutas y vegetales y sedentarismo. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo y la dislipidemia. En la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria (EC) es fundamental el manejo de esta última enfermedad.

Detección de dislipidemias

En todos los adultos debe evaluarse el perfil lipídico a partir de los 20 años, que incluye colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de baja (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) y alta densidad (HDLc [high density lipoprotein cholesterol] y triglicéridos (TG). Estos parámetros deben evaluarse más tempranamente en caso de obesidad o de antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura o alteraciones primarias de lipoproteínas. Los valores elevados de apolipoproteína (Apo) B aislados pueden ser un indicador más preciso del riesgo aterosclerótico que las LDL. No obstante, las guías actuales de tratamiento se basan en el LDLc. Algunos estudios recientes señalan el beneficio de un tratamiento hipolipemiante más intensivo, en especial en pacientes de riesgo muy elevado, como aquellos que presentan enfermedad aterosclerótica establecida o factores de riesgo no controlados como síndrome metabólico y DBT.

Los pacientes que obtienen mayor beneficio de las estrategias preventivas son los que presentan enfermedad aterosclerótica (EC, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular e ictus) o los sujetos asintomáticos con alto riesgo de enfermedad aterosclerótica (múltiples factores que determinan riesgo a 10 años de mortalidad coronaria > 5% por el modelo SCORE, gran aumento de un factor de riesgo como LDL > 240 mg/dl, presencia de DBT, considerada equivalente de EC). Un aspecto esencial del tratamiento en todos los pacientes, independientemente del riesgo, es la modificación del estilo de vida (hábitos alimentarios saludables, actividad física, abandono del cigarrillo). Sin embargo, estas medidas no suelen ser suficientes.

Las guías para determinar las metas de concentraciones de lípidos se basan en el riesgo subyacente. El objetivo principal es el descenso de LDL, dado que su aumento se correlaciona con incremento del riesgo de EC. A diferencia de la clasificación de riesgo Framingham de EE.UU., el sistema SCORE europeo evalúa el riesgo a 10 años de eventos vasculares totales incluyendo los eventos fatales y no sólo el riesgo de EC.

Las guías del National Colesterol Education Program/Adult Treatment Panel III identifican los siguientes grupos de alto riesgo: enfermedad aterosclerótica establecida (EC, enfermedad vascular periférica, enfermedad cardiovascular), DBT y aquellos con riesgo de eventos coronarios a 10 años > 20%. El riesgo se calcula con el puntaje Framingham que considera la edad, el colesterol total, el tabaquismo, las HDL y la presión sistólica. Las omisiones importantes en ambos puntajes son los antecedentes familiares de EC, la intolerancia a la glucosa o la hipertrigliceridemia (HTG).

La meta de LDL en individuos de alto riesgo es < 100 mg/dl, en los de riesgo moderado (riesgo a 10 años de eventos coronarios de 10% a 20%), < 130 mg/dl y en los de bajo riesgo (riesgo a 10 años < 10%), < 160 mg/dl. Los pacientes de muy alto riesgo, con enfermedad aterosclerótica establecida y DBT, factores de riesgo no controlados y angina inestable reciente pueden beneficiarse con niveles de LDL < 70 mg/dl.

Los pacientes con múltiples alteraciones como obesidad abdominal y valores > 75º percentilo de LDL, TG, presión arterial o circunferencia de la cintura mostrarán bajos puntajes de riesgo a 10 años por las clasificaciones de riesgo empleadas generalmente. Aunque no cumplan criterios para síndrome metabólico, si sus factores de riesgo no están controlados, evolucionarán a síndrome metabólico, DBT o enfermedad cardíaca en el futuro, por lo que no deben ser considerados de bajo riesgo y se les debe indicar modificación de su dieta mediante la disminución de las grasas saturadas, incremento de la ingesta de frutas y vegetales, pescados, la realización de actividad física y el abandono del cigarrillo.

Tratamiento hipolipemiante

Varios estudios clínicos han demostrado disminución de infarto agudo de miocardio y muerte con el empleo de estatinas en pacientes con EC establecida o sin ella.

Disminución de LDL

Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, la enzima limitante de la síntesis de colesterol. Disminuyen principalmente el LDLc por el aumento de la expresión de receptores hepáticos para las LDL y reducción de las LDL circulantes. Además, reducen las concentraciones de fibrinógeno y la viscosidad sanguínea, activan la óxido nítrico sintetasa, disminuyen la proteína C reactiva y reducen levemente el nivel de TG y aumentan las HDL.

Los pacientes que reciben estatinas deben ser educados respecto de posibles síntomas de toxicidad hepática (fatiga, anorexia, náuseas) y muscular (miositis). En caso de elevación de las transaminasas > 3 veces el límite superior normal debe disminuirse la dosis de estatinas o suspenderlas. Las drogas que inhiben el sistema enzimático citocromo P450 3A4 o 2C9 pueden aumentar las concentraciones de estatinas y, por ende, la toxicidad. Estas drogas incluyen ácido nicotínico, ciclosporina, antifúngicos azólicos, macrólidos, inhibidores de la proteasa, verapamilo, amiodarona y nefazadona, entre otros. El gemfibrozil aumenta las concentraciones de estatinas mediante la inhibición de la glucuronidación.

En presencia de síntomas de miositis deben medirse los niveles de creatinfosfoquinasa (CPK) y las estatinas tienen que interrumpirse en caso de elevación de este parámetro > 10 veces el límite superior normal o de persistencia de los síntomas a pesar de la disminución de la dosis en pacientes con menor elevación de CPK. Otros efectos adversos de las estatinas incluyen rash, neuropatía periférica, insomnio o dificultad para concentrarse. Su administración está contraindicada en el embarazo y en la lactancia.

Las drogas que pueden combinarse con las estatinas para potenciar la reducción del LDLc son las resinas de intercambio aniónico (colestiramina) que ligan ácidos biliares a nivel intestinal e interrumpen su circulación enterohepática, por lo que incrementan la conversión hepática de colesterol en ácidos biliares. Sin embargo, no constituyen una alternativa efectiva en pacientes con HTG, dado que aumentan la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad.

Otra droga que puede combinarse con las estatinas para incrementar la reducción de LDL es el ezetimibe, que parece inhibir la absorción intestinal de colesterol.

HTG

Los valores de TG > 1 000 mg/dl requieren farmacoterapia para evitar la pancreatitis y también pueden precisar tratamiento, en especial en pacientes con hiperlipidemia combinada (asociados con elevaciones modestas de LDL pequeñas y densas y HDL bajas), que se relaciona con mayor riesgo de EC prematura. El tratamiento de la HTG con gemfibrozil redujo los eventos en hombres con EC y se han observado resultados similares con fenofibrato y bezafibrato. Sin embargo, los fibratos no han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas. El tratamiento inicial de la HTG comprende la reducción del consumo de grasas y azúcares simples. En pacientes con DBT, el control de la glucemia puede reducir los TG. La indicación de fibratos debe realizarse ante la persistencia de la HTG; activan los factores de transcripción nucleares PPAR-alfa (peroxisome proliferator-activated receptor alfa), que conduce al aumento de expresión del receptor de LDL y de los genes de Apo A y a la reducción de la expresión del gen de Apo CII. Además, los fibratos incrementan la oxidación de ácidos grasos en el hígado y disminuyen la secreción de lipoproteínas ricas en TG. Los efectos adversos de estos agentes incluyen síntomas gastrointestinales, disfunción eréctil, miositis, hepatitis y litiasis biliar.

HDL bajas

El ejercicio aeróbico regular, la pérdida de peso, el consumo moderado de alcohol y el abandono del cigarrillo tienen efectos modestos respecto de la mejoría de HDL. En promedio, las estatinas las elevan un 10% y la niacina hasta 20% a 35%. Esta última droga aumenta las HDL mediante la inhibición de la captación hepática de Apo A1. Además, se observó reducción significativa de la incidencia de episodios nuevos de infarto agudo de miocardio en hombres luego de 5 años de tratamiento con niacina y de muerte, después de 15 años de terapia. Los efectos colaterales de la niacina abarcan rubor cutáneo, dispepsia, aumento de la glucemia (modesto, puede emplearse en DBT) y del ácido úrico.

Dieta

La dieta característica baja en grasas y rica en carbohidratos no puede mejorar el trastorno metabólico en pacientes con resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Esta población puede beneficiarse con una ingesta de grasas de hasta el 35% del valor calórico total, principalmente poliinsaturadas y monoinsaturadas. Deben evitar el exceso de grasas saturadas, de grasas trans y de azúcares simples. Los pacientes con dislipidemia deben incrementar el consumo de fibra (> 30 g/d) y de vegetales; además, tienen que ingerir pescados grasos 2 veces por semana y, aquellos con EC documentada, 1 g/d de ácidos grasos omega 3.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología