Quimioterapia y Radioterapia Posoperatoria para el Carcinoma de Células Escamosas de Esófago Localmente Avanzado

• AUTOR : Yeh HL, Hsu CP, Chang CF y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Retrospective Study of Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma
• CITA : Formosan Journal of Surgery 45(6):172-177, Dic 2012
• MICRO : La quimiorradioterapia posoperatoria contribuye al control local de la enfermedad en casos de cáncer de células escamosas de esófago, con baja toxicidad relacionada con el tratamiento, pero no se observaron mayores tasas de supervivencia en los pacientes tratados.

Introducción

El cáncer de esófago es una enfermedad insidiosa, que se diagnostica en estadios avanzados e irresecables en el 50% a 60% de los pacientes, cuya tasa de supervivencia general a los 5 años mejoró sólo de 5% entre 1975 y 1977 a 19% entre 1999 a 2005. Dado que el pronóstico en su estadio avanzado es grave, los tratamientos únicos, como la cirugía, se reservan para estadios tumorales tempranos. La tasa de supervivencia general a 3 años en el carcinoma de células escamosas tratado con cirugía únicamente es del 6% a 35%. Existen pruebas de que la radioterapia posoperatoria mejora el control local de la enfermedad e, incluso, la supervivencia en tumores de esta estirpe. Las metástasis a distancia representan la mayor parte de los fracasos luego del tratamiento quirúrgico, dado que aparecen en el 60% de los pacientes con cáncer de esófago localmente avanzado. La terapia adyuvante es un enfoque razonable para el tratamiento de este tipo de neoplasia, con ganglios linfáticos regionales positivos o sin ellos. En los EE.UU., la quimiorradioterapia posoperatoria es actualmente un tratamiento de referencia en pacientes con adenocarcinoma de estómago o de la unión gastroesofágica, con ganglios positivos, pero aún no se ha establecido la terapia adyuvante ideal para los casos de carcinoma escamoso del esófago torácico.

Las normas que los autores siguen en su hospital recomiendan cirugía en casos de tumores T1-2N0M0 y tratamiento paliativo o sintomático cuando existen metástasis a distancia. Los pacientes con tumores T3-4N1-3M0 habitualmente reciben quimiorradioterapia neoadyuvante, pero en algunos tumores clasificados inicialmente como T1-2N0M0, durante la cirugía se detectó que eran T3-4 o N1-3. El tratamiento de los tumores T3-4N0M0 mejora cuando se utiliza radioterapia posoperatoria, que beneficia el control local, y en casos de tumores T3-4 o N1-3, el agregad de quimiorradioterapia 4 a 6 semanas luego de la cirugía podría mejorar la supervivencia general. En casos en que el paciente se niegue a la quimioterapia, los autores utilizan radioterapia posoperatoria. Existen pruebas de que habría beneficios en la supervivencia mediante el uso de quimiorradioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada, especialmente en tumores ubicados en el esófago torácico inferior o la unión gastroesofágica.

El objetivo de este estudio retrospectivo fue investigar los resultados del tratamiento con quimiorradioterapia posoperatoria en pacientes con carcinoma de células escamosas operable, pero localmente avanzado, o tumores T3-4 o N1-2 detectados durante la cirugía.

Materiales y métodos

Entre 2004 y 2010 se internaron 715 pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago para su tratamiento. En 10% de ellos se realizó cirugía únicamente; en un 40%, quimioterapia por enfermedad localmente avanzada, en tanto que se efectuaron cuidados paliativos en aquellos con tumores estadio IV. En los casos restantes se realizó radioterapia o quimiorradioterapia posoperatoria o bien quimiorradioterapia neoadyuvante. En total, 41 pacientes presentaban tumores resecables pero localmente avanzados en esófago torácico o hallazgo de tumores T3-4 o N1-3 durante la cirugía; en ellos se realizó quimiorradioterapia. Fueron excluidos del estudio los pacientes que no la completaron. Se realizaron esofagectomías mediante incisiones en tres fases, con disección extensa de ganglios linfáticos del mediastino y abdomen y se desplazó el estómago hasta el cuello por vía retroesternal.

La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio fueron hombres (40 por cada mujer afectada), con una media de edad de 54 años (entre 34 y 78). El estadio de la enfermedad, de acuerdo con la clasificación histopatológica, fue IIIA a IIIC en más del 73% de los pacientes. La quimioterapia adyuvante consistió en 2 ciclos de cisplatino y 5 de fluorouracilo, en dosis de 20 mg/m²/día por 4 días, y 800 mg/m²/día por 4 días (en la primera y la quinta semana de la radioterapia), respectivamente. En 26 de los 41 individuos se requirieron 2 a 4 ciclos más de quimioterapia adyuvante con los mismos regímenes, por recomendación de los cirujanos. Se administró radioterapia de 4 a 6 semanas luego de la cirugía, con un plan de tratamiento modulado por intensidad. Se efectuaron tomografías computarizadas desde el cuello al abdomen, según la localización del tumor, para definir sus dimensiones y los órganos en riesgo, además de la presencia de ganglios linfáticos.

Se evaluó la toxicidad de la radioterapia en forma semanal durante el tratamiento y cada 2 semanas luego de la finalización de la radioterapia, durante 3 meses más. Se realizaron controles clínicos cada 2 semanas luego de la finalización de la radioterapia en los primeros 3 meses y, luego, en forma mensual durante 2 años.

Se confeccionaron curvas de Kaplan-Meier y se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Luego de realizar seguimiento durante una mediana de 34.5 meses (entre 15 y 94), la mediana de la supervivencia general fue de 13 meses. Las tasas de supervivencia general al año y a los 3 años fueron de 61.0% y 24.6%, respectivamente, mientras que las de supervivencia libre de enfermedad, de 42.8% y 28.1%, en igual orden. En el análisis univariado se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia en pacientes con enfermedad N0-1 y aquellos en quienes los tumores eran N2-3, con tasas de supervivencia al año de 66.7% contra 37.5%, respectivamente, y mediana de supervivencia de 17 meses y 10.5 meses, en orden respectivo (p = 0.036).

La tasa de recurrencia local fue de 17.1% a los 3 años; de los 7 pacientes que presentaron este evento, en 3 se detectó recurrencia local en el sitio de la anastomosis y, en los restantes, ésta se produjo en el lecho tumoral. La mayoría de las defunciones durante el período de seguimiento se produjeron por metástasis a distancia; en 5 casos, éstas se detectaron sólo en pulmones; en 2, sólo en hígado y, en un caso, en el cerebro, pero en la gran mayoría de los casos las metástasis fueron múltiples. El porcentaje de individuos con metástasis a distancia fue de 58.5%. Se detectó toxicidad aguda durante el tratamiento en 9 de los 41 pacientes, que tuvieron leucopenia de grado 3, y no se observó caso alguno de toxicidad pulmonar de grado 3 o mayor. Seis pacientes requirieron dilatación esofágica periódica por estenosis de la anastomosis, inmediatamente luego de la cirugía. En un paciente se detectó pericarditis constrictiva 4 meses luego de la quimiorradioterapia posoperatoria y, a pesar del tratamiento clínico, falleció 2 meses luego de la complicación. Otro individuo tuvo derrame pulmonar 3 meses después de la quimiorradioterapia posoperatoria y falleció 12 meses luego de la cirugía. Las radioterapias duraron aproximadamente 15 minutos en cada sesión y las dosis fueron inferiores a los límites de toxicidad existentes para cada órgano.

Discusión y conclusiones

El tratamiento primario del cáncer de esófago es quirúrgico en estadios tempranos, aunque sólo el 30% a 40% de los pacientes son diagnosticados en estos estadios. En aquellos con enfermedad inoperable o que presentan problemas clínicos concomitantes, la combinación de quimioterapia y radioterapia parece ser superior a la utilización de radioterapia únicamente en cuanto a la supervivencia general. Si bien es discutible, este tratamiento también se utiliza para el cáncer de esófago avanzado luego de la cirugía, dado que el efecto sistémico de la quimioterapia es útil sobre las metástasis a distancia, factor de mayor importancia en el fracaso del tratamiento del cáncer de esófago avanzado.

El presente estudio reveló que la mediana de la supervivencia general y la supervivencia general a los 3 años fueron de 13 meses y 24.6%, respectivamente, con el uso de quimiorradioterapia adyuvante luego de la cirugía del carcinoma avanzado de células escamosas de esófago. La mayoría de los pacientes presentaba tumores estadio III A-C (73.2%) y la tasa de recurrencia local fue de 17.1%. Se detectaron diferencias significativas en la supervivencia en cuanto a la presencia de tumores N0-1 o N2-3, dado que la supervivencia al año y la mediana de la tasa de supervivencia fueron de 66.7% y 17 meses en los primeros, en comparación con 37.5% y 10.5 meses en los segundos, respectivamente. El papel del número de ganglios comprometidos por metástasis también fue importante como factor pronóstico. En este estudio no se detectaron casos de toxicidad pulmonar de grado 3 o superior y las dosis de radioterapia administradas no excedieron los límites de seguridad.

Los autores concluyen que el tratamiento del cáncer de esófago avanzado con múltiples modalidades es teóricamente interesante, pero aún no se ha establecido la estrategia óptima de tratamiento. El presente estudio reveló que puede lograrse un control local relativamente bueno de la enfermedad mediante el agregado de quimiorradioterapia posoperatoria en casos de cáncer de células escamosas, con baja toxicidad relacionada con el tratamiento, pero no se observaron tasas de supervivencia más prolongadas en estos pacientes.

Ref : ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Oncología