Reacciones Adversas de Tipo Extrapiramidal Asociadas al Artesunato y a la Amodiaquina

• AUTOR : McEwen J
• TITULO ORIGINAL : Artesunate-and Amodiaquine-Associated Extrapyramidal Reactions: A Series of 49 Cases in VigiBase(r)
• CITA : Drug Safety 35(8):667-675, 2012
• MICRO : La presencia de reacciones adversas de tipo extrapiramidal ha sido relacionada con el uso de terapia combinada con artesunato y amodiaquina, dos fármacos indicados para el abordaje terapéutico de pacientes con paludismo por Plasmodium falciparum.

Introducción

El clorhidrato de amodiaquina es un fármaco indicado para el tratamiento de la malaria y su empleo ha sido asociado con la presencia de reacciones adversas de tipo extrapiramidal. La combinación de amodiaquina vinculada con el artesunato, es un esquema farmacológico que actualmente está recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum; sin embargo, a la fecha existen pocos reportes de su uso y de los efectos adversos asociados.

El objetivo del presente estudio fue identificar y analizar los reportes de casos de pacientes que presentaron reacciones adversas de tipo extrapiramidal durante el uso de terapia combinada con artesunato y amodiaquina como esquema de tratamiento para el paludismo por P. falciparum. Este estudio se llevó a cabo en un centro de colaboración de la OMS ubicado en Uppsala, Suecia.

Metodología

Los autores seleccionaron los reportes de casos incluidos en este estudio, mediante una búsqueda en la base de datos denominada Vigibase, dependiente del centro de monitoreo de Uppsala. La selección resultó de la inclusión de sujetos en alguna de las siguientes 4 categorías: 1) enfermos con antecedentes de recibir tratamiento con artesunato y amodiaquina, en los cuales se haya atribuido a alguno de estos dos fármacos la presencia de efectos adversos; 2) pacientes con presunción de reacciones adversas atribuidas a la terapia combinada con artesunato y amodiaquina; 3) pacientes con presunción de efectos adversos atribuidos al tratamiento con artesunato y clorhidrato de amodiaquina; enfermos que hayan recibido tratamiento con artesunato y dihidroartemisina y hayan presentado efectos adversos. Se incluyeron todos los casos reportados a partir de febrero de 2011 y se analizaron, por un lado, el grupo de pacientes adultos y, por otro lado, el grupo de pacientes pediátricos.

A fines del análisis de las dosis utilizadas, los autores aclaran que el artesunato se prescribe a partir de dosis de 50 mg y que la amodiaquina es administrada en forma de clorhidrato. Una dosis de 200 mg de clorhidrato de amodiaquina es equivalente a 153 mg de amodiaquina base. La dosis diaria recomendada en adultos es de 200 mg de artesunato y de 612 mg de amodiaquina base.

Resultados

Se reportaron un total de 232 pacientes con la presunción de haber manifestado efectos adversos relacionados con alguna de las 4 categorías descriptas previamente, de los cuales 199 correspondían a personas adultas y 33 a pediátricos. Se incluyeron pacientes procedentes de Burkina Faso, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Ghana, Madagascar, Nigeria, Sierra Leona y Senegal.

Población adulta

Del total de informes incluidos en el estudio, 43 pacientes adultos describieron presentar al menos un síntoma agudo de tipo extrapiramidal. El predominio del sexo no difirió en forma significativa y, aproximadamente, en el 67% de los casos, los enfermos fueron menores de 31 años.

Las principales reacciones adversas informadas fueron acatisia observada en 19 pacientes, distonía detectada en 15, un paciente con distonía y espasmo facial, otro con distonía asociada con acatisia y un paciente que presentó tortícolis.

La dosis diaria que más frecuentemente se utilizó fue de 600 mg/día de amodiaquina base y de 200 mg de artesunato; sin embargo, se encontraron reportes de casos vinculados con dosis menores.

En un 57% de los casos, el promedio de inicio de los síntomas sucedió dentro de las primeras 48 horas posteriores al inicio del tratamiento; sólo en 4 enfermos los efectos adversos acontecieron al cuarto día de inicio de la medicación.

Cuatro pacientes requirieron internación hospitalaria, un enfermo falleció y en 28 pacientes se reportó la recuperación del paciente, de los cuales 6 enfermos quedaron con algún grado de secuela.

El informe a los centros de farmacovigilancia fue realizado por un personal de farmacia en 19 casos, por un médico en 8 casos y por otro profesional de la salud en 9 casos; 5 casos fueron informados por personal no relacionado con el área de la salud.

Población pediátrica

Fueron detectados 6 casos de niños que presentaron reacciones adversas de tipo extrapiramidal, de los cuales 3 tuvieron acatisia, un paciente con distonía y dos en los cuales se describió la presencia de compromiso extrapiramidal sin la caracterización de éste.

Discusión

Aunque la combinación de artesunato y amodiaquina es una terapia eficaz para la malaria por P. falciparum no complicada, este esquema de tratamiento es considerado como subóptimo debido a la alta frecuencia de efectos adversos que pueden presentar los pacientes. Las primeras descripciones de reacciones agudas de tipo extrapiramidal asociadas con el uso de amodiaquina han sido documentadas desde 1976. A partir de ese momento, se describieron varios casos de pacientes que recibieron dicho esquema en monoterapia; no obstante, a la fecha existe un solo reporte en la bibliografía que asocia la terapia combinada de amodiaquina y artesunato como causante de efectos adversos de tipo extrapiramidal. Si se considera que las primeras descripciones ponen de manifiesto una relación entre el tratamiento con amodiaquina y la presencia de reacciones de tipo extrapiramidal, de igual manera, probablemente dicho fármaco sea el agente causal en el caso del uso de una terapia combinada con artesunato.

Sobre la base de estos datos, se observó que los afectados fueron generalmente adultos jóvenes, no se detectaron diferencias entre sexos y tampoco se observaron informes de uso concomitante de fármacos, tales como el efavirenz u otros agentes que, debido a su metabolismo a nivel del sistema enzimático citocromo P450, causen una alteración en el metabolismo de la amodiaquina.

La dosis más frecuentemente asociada con la aparición de esta clase de efectos adversos fue de 200 mg/día de artesunato y de 600 mg/día de amodiaquina. Sin embargo, se detectaron pacientes que recibieron dosis menores, entre las cuales se destacan algunos casos de pacientes que recibieron 100 mg/día de artesunato y 300 mg/día de amodiaquina.

Las normativas de tratamiento actuales para la malaria postulan que el tratamiento de amodiaquina en dosis elevadas está asociado con síncope, espasticidad, convulsiones y presencia de movimientos involuntarios. No obstante, la gran mayoría de los casos observados en el presente estudio recibieron tratamiento con las dosis diarias recomendadas en adultos.

Actualmente, existe una forma de presentación en un comprimido único que contiene artesunato en dosis de 100 mg, asociado con amodiaquina en dosis de 270 mg. Dicha presentación se administra en dosis de 2 comprimidos diarios por un período de 3 días. Entre los efectos adversos descriptos con el uso de este producto, se destacan la presencia de somnolencia, parestesias, cefaleas, mareos convulsiones y, raramente, neuromiopatía. Sin embargo, no se menciona la aparición de movimientos anormales o alteraciones extrapiramidales, como reacciones adversas relacionadas con su uso. Sobre la base de los resultados de este estudio, en el cual se observa que la terapia combinada de amodiaquina y artesunato se asocia con la presencia de efectos de tipo extrapiramidal, los autores puntualizan que estos síntomas deben ser considerados dentro del grupo de probables efectos adversos relacionados con dicho tratamiento.

A partir de los resultados del presente análisis, se demostró también que existe un retraso considerable en el informe de los casos de enfermos que presenten reacciones adversas asociadas con el tratamiento con artesunato y con amodiaquina en los respectivos centros de farmacovigilancia en África. Los autores sugieren que esto se debe a la limitación de recursos en estos centros y a las dificultades para el acceso a Internet que permitan el envío de dicha información.

Conclusiones

Los autores concluyen que el presente estudio ha permitido reconocer la presencia de reacciones adversas de tipo extrapiramidal asociadas con la terapia combinada de artesunato y amodiaquina, y puntualizan que dicho grupo de efectos adversos deben ser tomados en cuenta tanto por el personal médico que decide su uso como también por las instituciones y laboratorios encargados de su producción y distribución.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología