Reacciones Adversas del Metilfenidato en los Niños con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad

• TITULO : Reacciones Adversas del Metilfenidato en los Niños con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad
• AUTOR : Khajehpiri Z, Mahmoudi-Gharaei J, Khalili H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Adverse Reactions of Methylphenidate in Children with Attention Deficit-Hyperactivity Disorder: Report from a Referral Center
• CITA : Journal of Research in Pharmacy Practice 3(4): 130-136, Oct 2014
• MICRO : Un 3% a 5% de los niños en edad escolar pueden presentar síntomas del trastorno de déficit de atención con hiperactividad. En esta investigación se estudian las reacciones adversas que presentó un grupo de pacientes tratados con metilfenidato.

Introducción

El trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tiene una prevalencia aproximada del 3% al 5% de los escolares. Las características descritas en el DSM-IV® para el diagnóstico del trastorno incluyen el déficit de atención, la actividad intensa y la impulsividad en las acciones cotidianas, así como un exceso en la expresividad verbal.

Los niños con TDAH tienen mayor riesgo de autolesionarse, estar involucrados en accidentes de tránsito, presentar dificultades académicas, y desarrollar el trastorno de personalidad antisocial en la juventud y la adultez.

El tratamiento a largo plazo, especialmente en las edades escolares, incluye la farmacoterapia combinada con las intervenciones conductuales y psicológicas. Entre los fármacos utilizados, los estimulantes se consideran el tratamiento de primera línea. Se ha demostrado que el uso de estimulantes, como el metilfenidato y la dextroanfetamina, puede mejorar los síntomas de agitación y falta de atención y la excitación.

El fármaco utilizado con mayor frecuencia hasta el momento ha sido el metilfenidato. En dosis terapéuticas puede causar anorexia, insomnio, cefalea, dolor abdominal, náuseas e irritabilidad. Sólo el insomnio y la pérdida de apetito parecen ser efectos dependientes de la dosis. Con el tratamiento a largo plazo puede haber pérdida de peso y retraso del desarrollo. En el tratamiento crónico también se ha observado taquicardia e hipertensión. El metilfenidato, aun en dosis terapéuticas, podría afectar el umbral convulsivo.

El Centro de Farmacovigilancia Iraní (IPC por sus siglas en inglés), miembro del Programa de Vigilancia Farmacéutica Internacional de la OMS, se creó en 1998 con los objetivos principales de aumentar la seguridad en el uso de los fármacos y prevenir la morbimortalidad relacionada con ellos. Se señaló la importancia de la farmacovigilancia y las acciones implementadas para mejorarla, como el desarrollo de un sistema de notificación espontánea y la formación de más de 30 000 profesionales de la salud a través de talleres de seguridad de los medicamentos. El IPC también ha emitido alertas a los profesionales sanitarios e indicado otras medidas, como el cambio en el etiquetado, la suspensión de la distribución o el retiro de productos de la lista nacional de fármacos.

Esta investigación se realizó para evaluar diversos aspectos de las reacciones adversas del metilfenidato en los niños con TDAH en Irán, incluidos la incidencia, la relación de causalidad, la evitabilidad y la gravedad.

 

Metodología

Se realizó un estudio transversal entre septiembre de 2013 y marzo de 2014, en niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH y en tratamiento con metilfenidato asistidos en el servicio de psicología del Centro Médico Infantil de la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, en Irán.

Los esquemas de tratamiento de la población de estudio incluyeron el metilfenidato como monoterapia o asociado a un antipsicótico, como la risperidona, u otros fármacos, como la clonidina.

Se registraron todas las reacciones adversas a fármacos (RAF) detectadas mediante entrevistas con los pacientes o sus padres en las consultas periódicas de seguimiento, a través de una lista de control de las reacciones adversas provocadas por el metilfenidato descriptas en la bibliografía.

Se consignó en un formulario prediseñado la edad, el sexo, el peso y la talla de los pacientes al inicio del tratamiento con metilfenidato y en el momento de la entrevista, junto con las comorbilidades, el tratamiento del TDAH, el esquema de tratamiento, los fármacos administrados en conjunto (nombre, dosis, frecuencia, indicación y vía de administración) y los RAF detectados. Los RAF se clasificaron como «presentes siempre» si eran señalados diariamente, y «presentes a veces» si lo eran 2 a 3 veces por semana.

Se utilizaron los criterios de la OMS para definir las RAF, evaluar la relación de causalidad entre las reacciones adversas notificadas y la administración del metilfenidato, y la gravedad de las reacciones. Según la definición de gravedad, cualquier RAF cuyo resultado hubiera sido la muerte, una situación que amenazara la vida, que hubiera provocado discapacidad o incapacidad persistente o significativa, el ingreso a un hospital o una internación prolongada se clasificó como serio. Se utilizó el cuestionario de Schumock y Thornton para evaluar la evitabilidad de las RAF encontradas.

Las variables categóricas se expresaron como porcentaje y las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar. La frecuencia de las reacciones adversas relacionadas con el metilfenidato se expresó como el número de pacientes que sufrieron una determinada reacción.

 

Resultados

El estudio incluyó a 71 pacientes (25 niñas y 46 niños). Cuarenta y cuatro (61.9%) de ellos no tenían antecedentes de otras enfermedades. Entre los que los presentaron, los eventos más frecuentes fueron la ictericia neonatal (25.4%) y las convulsiones (4.2%).

Más de la mitad (56.3%) de la población en estudio recibió sólo metilfenidato como tratamiento. El 63.1% de los pacientes recibieron el fármaco durante al menos 6 meses; sólo en 2.8% de los casos el tratamiento duró menos de un mes. La media ± desviación estándar (intervalo) de la dosis fue de 20.5 ± 9.6 (5-40) mg.

Se detectaron 38 tipos de RAF al metilfenidato y todos los pacientes experimentaron al menos una. Las 3 más frecuentes fueron la anorexia (74.3%), la irritabilidad (57.1%) y el insomnio (47.2%). La mayoría se reconocieron como posibles y ninguna como evitable. Salvo en un caso, se clasificaron como leves y ninguna resultó seria.

 

Discusión

Como en otras investigaciones, la reacción adversa más frecuente fue la disminución del apetito. La inducida por el metilfenidato en general es leve, dependiente de la dosis y se puede resolver con el tiempo. También puede paliarse mediante el uso de estrategias simples, como administrar el fármaco durante o después de una comida, y fomentar el consumo de alimentos con alta densidad calórica y colaciones en la tarde o antes de acostarse.

En estudios previos y revisiones se demostró que las alteraciones del sueño eran una reacción adversa frecuente con el uso de estimulantes como el metilfenidato. Según los resultados de los estudios polisomnográficos, se pueden encontrar diferentes anomalías del sueño, como retraso en su inicio, menor duración y retraso de la fase de movimientos oculares rápidos. De acuerdo con los informes parentales, los problemas de sueño son casi 3 veces más comunes en los niños con TDAH que reciben metilfenidato que en los no tratados. Por otra parte, las alteraciones del sueño pueden ser parte del TDAH en la infancia y su tratamiento con estimulantes se asoció con su mejoría clínica. Puede ser difícil diferenciar las alteraciones del sueño inducidas por el metilfenidato de las manifestaciones intrínsecas de TDAH. Los trastornos del sueño debidos al metilfenidato dependen casi siempre de la dosis y son transitorios. Pueden manejarse mediante estrategias como la administración más temprana, la omisión o reducción de la dosis de la tarde o noche, y cambiando los preparados de acción prolongada por los de acción corta.

Aunque el 11.2% de los participantes tenían antecedentes de epilepsia antes de comenzar el tratamiento con el metilfenidato, no se documentó el agravamiento de la epilepsia ni por el seguimiento electroencefalográfico ni por los datos suministrados por los pacientes o sus padres. En estudios previos se mostró que el metilfenidato disminuía el umbral convulsivo y promovía el inicio de las crisis. La tasa de convulsiones en los niños con TDAH con tratamiento estimulante sería 2 veces más frecuente que la de la población general. Entre el 6.1% y el 30.1% de los niños con TDAH pueden presentar EEG anormales. Existen evidencias de que la administración de estimulantes es segura en los pacientes con TDAH con epilepsia bien controlada.

En esta investigación, el 35.7% de los individuos experimentó tics leves o movimientos involuntarios repetidos durante el tratamiento con metilfenidato. Ningun caso requirió reducir la dosis, interrumpirla o agregar otro agente para aliviarlos. Ese efecto depende de la dosis. Si bien los estimulantes aumentan la gravedad de los tics, un 20% de los niños con TDAH también los presentan. Los beneficios del tratamiento superarían el riesgo de desarrollar tics y movimientos involuntarios repetidos. En los casos graves o prolongados, el metilfenidato puede sustituirse por un agente no estimulante como la clonidina.

En el 22.9% de los participantes se observaron palpitaciones (leves), pero no se comprobó ningún episodio de arritmia o de hipertensión clínicamente significativa durante el tratamiento. En la población estudiada no se habían encontrado enfermedades cardiovasculares subyacentes. En la mayoría de los estudios del metilfenidato, a doble ciego y controlados con placebo, el tratamiento fue seguro desde el punto de vista cardiovascular en los niños sin una afección cardiovascular previa. Podría detectarse un aumento promedio de 1 a 6 lpm en la frecuencia del pulso y 3 a 4 mm Hg en la presión arterial. Sin embargo, entre enero de 1992 y febrero de 2005, la FDA recibió informes de 18 casos de muerte súbita durante el tratamiento con metilfenidato (14 niños y 4 adultos), por lo cual se añadió un alerta sobre el riesgo cardíaco de metilfenidato y se recomendó buscar antecedentes de enfermedad cardiovascular familiares o personales (especialmente en relación con la muerte súbita y la arritmia ventricular) antes de su prescripción. Si bien se sugirió realizar ECG basales, no fueron obligatorios. Los pacientes que desarrollaran síntomas relevantes de enfermedades cardiovasculares, como la angina de pecho de esfuerzo durante el tratamiento, debían evaluarse inmediatamente.

Los efectos adversos dermatológicos identificados en el presente estudio fueron extremidades frías (21.13%), aumento de la sudoración (11.27%), erupciones cutáneas, pérdida de pelo y acné. Otros autores describieron 4 casos de vasculopatía periférica y se informaron al menos 3 casos de erupciones en la piel (2 se desarrollaron en el escroto) relacionadas con el metilfenidato. También se registraron casos de alopecia reversible y temporal secundaria al tratamiento.

Los fármacos que afectan la noradrenalina y la dopamina pueden causar alteraciones en la sudoración. Los antidepresivos tricíclicos, por ejemplo, pueden inducir hiperhidrosis hasta en el 14% de los pacientes, probablemente a través de la estimulación de los receptores adrenérgicos periféricos. Si bien la bibliografía no lo menciona en forma específica, los autores señalan que puede suceder algo semejante con el metilfenidato, al actuar como inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina. El control regular de los pacientes en tratamiento con metilfenidato respecto de las reacciones adversas dermatológicas podría ser útil en el diagnóstico precoz y el tratamiento más eficaz de ese tipo de manifestaciones.

Todas las RAF identificadas, excepto una (cefalea), se clasificaron como leves. No se detectaron RAF serios, en coincidencia con lo observado habitualmente en la práctica clínica. Sin embargo, algunas de ellas, como las complicaciones cardíacas, podrían haber sido subestimadas debido al tamaño pequeño de la muestra, la corta duración del seguimiento y los inconvenientes para su detección. Se determinó que las RAF detectadas no eran evitables según el cuestionario de Schumock y Thornton que incluye la presencia de administración de dosis o intervalos inadecuados, antecedentes de alergia o reacciones adversas a fármacos, o presencia de posibles interacciones farmacológicas.

En síntesis, los resultados de este estudio demostraron que el 100% de los niños en tratamiento con metilfenidato por TDAH desarrollaron al menos una RAF. La anorexia, la irritabilidad y el insomnio fueron las más frecuentes. Todas, menos una (cefalea), se clasificaron como leves. No se detectaron reacciones adversas prevenibles o serias. Los autores señalan que esta información preliminar podría utilizarse para establecer una base de datos sobre la seguridad del tratamiento con metilfenidato, en especial, para los niños iraníes con TDAH.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría