Realizan un Metanálisis Acerca del Procedimiento de Cox-Maze como Tratamiento de la Fibrilación Auricular

• AUTOR : Hong M, Lopes R, Al-Khatib S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Surgical Maze Procedure as a Treatment for Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 28(5):311-326, Oct 2010
• MICRO : Los investigadores comprobaron la eficacia de este método en pacientes con fibrilación auricular persistente y enfermedad valvular.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente de la práctica clínica. Se encuentra en más de la mitad de los pacientes que se someten a un reemplazo valvular y es la causa de alrededor de un tercio de las internaciones por arritmias cardíacas. Incluso luego de la cirugía de la válvula mitral, los pacientes con FA tienen menores tasas de supervivencia a los 3 años y a los 5 años que los sujetos con ritmo sinusal.

Si bien el procedimiento de Cox-Maze III se considera el tratamiento quirúrgico estándar de la FA refractaria al tratamiento médico, la cirugía tradicional de Maze (técnica de laberinto) ha sido reemplazada por técnicas modificadas tendientes a reducir la complejidad e invasividad de las intervenciones, los tiempos de bypass cardiopulmonar y los riesgos de aparición de complicaciones quirúrgicas, manteniendo a su vez la eficacia del procedimiento. Las tasas de éxito de estas cirugías con respecto a la ausencia de FA a los 12 meses del procedimiento varían entre el 60% y el 85%.

Los investigadores realizaron este metanálisis para comparar la eficacia y la seguridad de la cirugía tradicional de Maze con las de los procedimientos de Maze modificados en cuanto a la erradicación de la FA en el contexto de la cirugía cardíaca no ablativa.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE y Cochrane, y en los portales de la FDA (Food and Drug Administration) y www.clinicaltrials.gov. Los términos utilizados fueron «fibrilación auricular» y » ensayo clínico» y » ablación o laberinto». Se incluyeron todos los trabajos realizados con seres humanos > 19 años, escritos en inglés, publicados a partir del 1 de enero de 1993, en los cuales los pacientes con FA fueron aleatorizados para someterse a una cirugía cardíaca o valvular primaria sola (grupo de control) o acompañada de una cirugía tradicional de Maze o de un procedimiento de Maze modificado (grupo combinado o experimental). Otras condiciones para la inclusión fueron un seguimiento de los participantes > 6 meses y un grupo de control compuesto por 10 individuos como mínimo.

Las variables principales de interés fueron: 1) ausencia de FA dentro de los 12 meses previos, y 2) ausencia de FA y ausencia de necesidad de tratamiento antiarrítmico dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento.

Resultados

Inicialmente se encontraron 353 artículos que coincidían con los criterios de búsqueda. De estos, 344 se excluyeron por diversas razones, lo cual dio como resultado la inclusión de 9 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, con un total de 472 participantes. Ninguno de estos trabajos contaba con un seguimiento a modo ciego. Los protocolos de monitoreo y los regímenes de anticoagulación empleados durante el seguimiento variaron ampliamente entre los estudios. En ninguno de los proyectos se informó el uso de terapia farmacológica antiarrítmica antes de la inclusión.

De los 227 pacientes varones (48.1%), 122 se sometieron a la cirugía combinada, mientras que de las 245 participantes mujeres (59.1%) lo hicieron 127. El diámetro promedio de la aurícula izquierda de los participantes del grupo experimental fue de 58.7 mm contra 59.7 mm para los del grupo de control. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue de 57.3% para los pacientes del grupo de tratamiento combinado y de 58.8% para los del grupo de control.

Las técnicas de ablación quirúrgica fueron diferentes entre los estudios, en cuanto al abordaje, las fuentes de energía, los equipos utilizados, etc. en un solo ensayo se realizó la cirugía tradicional de Cox-Maze III, en un estudio se utilizó la crioablación y en otro se empleó la ablación por microondas.

La cirugía combinada duró 226.1 minutos y la de control, 198.6 minutos. El tiempo de bypass cardiopulmonar promedio fue de 103.8 minutos para los pacientes del grupo de control y de 128.3 minutos para los que se sometieron a la cirugía experimental. El tiempo promedio de clampeo fue de 42.9 minutos para los pacientes del grupo combinado y de 32.3 minutos para los controles.

Al evaluar la eficacia de la cirugía de Maze, los investigadores observaron que este procedimiento aumentaba significativamente las posibilidades de lograr la ausencia de FA dentro de los 12 meses posteriores a la intervención, con un odds ratio (OR) estimado de 5.22 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1.71 a 15.88). La duración promedio de la internación fue similar para ambos grupos (13.7 días para los participantes del grupo experimental y 13.6 días para los controles). La ausencia de FA y la ausencia de necesidad de tratamiento antiarrítmico dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento se analizaron sólo en 2 ensayos, con un OR estimado de 1.78 (IC 95% 0.73 a 4.34).

La tasa global de complicaciones mayores (infección de la herida quirúrgica, mediastinitis, endocarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, neumonía, sepsis, hemorragias, tromboembolia y necesidad de marcapasos permanente luego de la cirugía) fue del 24.4% para el grupo de cirugía combinada y del 24.9% para el grupo de control, con una diferencia no significativa. Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad, ya que se registraron 14 defunciones en el grupo de cirugía combinada y 11 en el grupo de control (6.6% y 6.2%, respectivamente).

Discusión

Debido al gran número de pacientes que sufren FA; a su morbimortalidad asociada; a los costos económicos crecientes relacionados con las internaciones, la atención ambulatoria y los tratamientos farmacológicos; y a la falta de datos consistentes sobre la eficacia y la seguridad de los antiarrítmicos, cada vez se aceptan más las técnicas invasivas para el control de esta enfermedad. Los científicos están investigando nuevas estrategias para mejorar los tiempos quirúrgicos, la eficacia, la seguridad y la durabilidad de las ablaciones quirúrgicas y endovasculares. Estos avances han permitido que una mayor proporción de pacientes con FA se beneficien de los tratamientos.

En este metanálisis se incluyeron sólo los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con un brazo de control que estudiaron a pacientes con FA persistente o permanente y que informaron como variable principal la ausencia de FA dentro de los 12 meses siguientes al procedimiento. Así, se redujo la heterogeneidad de los trabajos y se facilitó la interpretación de los resultados.

Los principales hallazgos de este análisis fueron 3. Por un lado, que el procedimiento de Maze se asocia a un aumento significativo de las posibilidades de que desaparezca la FA en un período de seguimiento de 12 meses. Por otra parte, que el procedimiento de Maze no se asocia a un aumento significativo en las tasas de morbimortalidad. En tercer lugar, que la técnica quirúrgica combinada no brinda ventajas adicionales a las terapias no ablativas cuando se tiene en cuenta el resultado conjunto de ausencia de FA y de tratamiento antiarrítmico dentro del año.

Las limitaciones fueron la posibilidad de que exista un sesgo de publicación, la pequeña muestra de participantes de los estudios individuales y los posibles errores en la extrapolación y combinación de los datos.

Luego de analizar los datos de diferentes ensayos que estudiaron a individuos con FA persistente y enfermedad valvular, y más allá de los pormenores citados, los autores afirman que la ablación quirúrgica, en comparación con las estrategias de tratamiento no ablativas, se asocia significativamente con un aumento de la ausencia de FA dentro del año del procedimiento, sin relacionarse con incrementos en la duración promedio de la internación, en la mortalidad por cualquier causa, en la mortalidad quirúrgica o en la incidencia de complicaciones perioperatorias.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología