Recomendaciones Acerca de los Niveles de Colesterol según las Normas Europeas

• AUTOR: Erhardt LR, Gotto Jr A
• TITULO ORIGINAL: The Evolution of European Guidelines: Changing the Management of Cholesterol Levels
• CITA: Atherosclerosis 185(1):12-20, Mar 2006
• MICRO: Los profesionales de la salud no promueven en forma agresiva la necesidad de realizar cambios en el estilo de vida en todos los pacientes y la utilización de terapias farmacológicas, si son necesarias, con objetivos, titulación y seguimiento apropiados.

Introducción

En Europa varias sociedades han publicado en forma conjunta sus recomendaciones de tratamiento para el manejo óptimo de la hipertensión y de la dislipidemia.

En este artículo se examina la evolución de las pautas de las Joint European Societies (JES) en lo que se refiere a sus recomendaciones sobre lípidos y se realizan algunas comparaciones con las del Adult Treatment Panel III (ATP III) de los EE.UU.

Historia de las normas de las JES

Las primeras recomendaciones de las JES en 1994 enfatizaban la modificación del estilo de vida para la prevención de la cardiopatía isquémica (CI). Esas normas establecían la conducta a seguir ante distintos niveles de colesterol con base en el riesgo de CI a los 10 años. La información sobre el tratamiento hipolipemiante en ancianos y mujeres en esos momentos era limitada y existían dudas respecto de la relación entre reducción en los niveles lipídicos y la mortalidad por todas las causas. En los 4 años siguientes se publicaron varios estudios sobre el tema, lo que condujo a las segundas pautas de las JES, en las que la recomendación sobre el descenso de lípidos se simplificó y se disminuyeron los niveles objetivo (colesterol total [CT] menor de 193 mg/dl y colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad [LDLc] inferior a 116 mg/dl), los que se hicieron extensivos a la población total, independientemente del riesgo de CI. Se recomendó la utilización de estatinas como drogas de elección para el tratamiento farmacológico de la dislipidemia. Con base en los resultados del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) y el Cholesterol And Recurrent Event (CARE) se apoyó la recomendación de tratar a mujeres con CI. Sin embargo, no se había estudiado adecuadamente el tratamiento en mujeres sin CI y no se hicieron recomendaciones para este grupo.

Los datos recolectados en los 5 años siguientes ayudaron a la realización de las revisiones actuales de las normas de las JES. Existen varios cambios importantes respecto de las normas previas.

Características novedosas de las terceras normas de las JES

Quizá el cambio más importante en las nuevas normas es la ampliación de las recomendaciones con el objetivo de incluir pacientes con cualquier forma de enfermedad cardiovascular (ECV) y no sólo aquellos con CI. En parte, esto se debió a la percepción de las diferencias regionales dentro de Europa en la incidencia de CI y de ECV.

Se intentó la estimación exacta del riesgo global para ayudar a los médicos a tomar decisiones en el tratamiento. Una característica común de las normas anteriores y las del ATP fueron la estimación del riesgo absoluto a corto plazo mediante la utilización de algoritmos basados en el Framingham Heart Study (FHS). Sin embargo, esa información aplicable a los EE.UU. no es adecuada para representar a la población europea, por lo que esta tercera norma de las JES utiliza datos para la estimación del riesgo basados en estudios realizados en cohortes de Europa. Estas tablas para estimar el riesgo provienen del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Las tablas del SCORE señalan el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) fatales, más que el riesgo de eventos fatales y no fatales de CI, como lo hacían las tablas previas. Sin embargo, al concentrarse en la tasa de mortalidad se puede subestimar la importancia de prevenir los eventos no fatales. Los médicos deben recordar la importancia de prevenir la morbilidad CV.

Otra diferencia es la utilización de franjas de edad más estrechas para la determinación del riesgo. En lugar de utilizar incrementos de edad de 10 años, las tablas del SCORE proveen estimación de riesgo para pacientes de 40, 50, 55, 60 y 65 años con el objetivo de reflejar más exactamente la aceleración del riesgo CV con el incremento de la edad. Además, existen tablas separadas para distintas poblaciones europeas de bajo y alto riesgo CV.

Existe poca información epidemiológica europea para proveer tablas separadas para pacientes con diabetes; en su lugar, las nuevas normas definieron a los sujetos diabéticos como pacientes de alto riesgo y descendieron los niveles objetivo de CT y LDLc a valores por debajo de 100 mg/dl. Esta recomendación concuerda con la brindada por el ATP III y por la American Diabetes Association (ADA).

Objetivos y poblaciones a tratar

Con el cambio de la atención hacia la ECV fatal también fue necesario redefinir el umbral de riesgo aceptable. Las nuevas normas sugieren tratamiento con fármacos en pacientes con un riesgo de ECV fatal 5% o mayor a los 10 años, comparado con el criterio previo de 20% o más a los 10 años de riesgo de CI fatal y no fatal. Se deben tomar medidas referidas al estilo de vida en todos los niveles de riesgo.

En las nuevas normas se descendió el objetivo de CT a menos de 175 mg/dl y el de LDLc a menos de 100 mg/dl para pacientes con diagnóstico de ECV, diabetes o aquellos asintomáticos con un riesgo del 5% o más elevado con niveles de colesterol no tratados cercanos a los objetivos para la población general.

Con la evolución favorable de la población anciana del Heart Protection Study (HPS), las normas de las JES explícitamente recomiendan el tratamiento hipolipemiante en este grupo de edad.

Cumplimiento con lo aconsejado en las normas

La información epidemiológica indica que el riesgo de ECV es continuo con el incremento de los niveles del colesterol y que no existe un umbral a partir del cual el riesgo se incremente abruptamente. Además, los resultados de la mayoría de los estudios clínicos sugieren que no existe un umbral del colesterol por debajo del cual no se obtenga un mayor beneficio del tratamiento. A medida que ha transcurrido el tiempo, las revisiones de las normas han establecido objetivos más estrictos para el colesterol, si bien se tiene la preocupación respecto de la utilidad de reducir el nivel objetivo aun más cuando muchos médicos todavía no tratan a los pacientes de acuerdo con las recomendaciones previas, que son menos estrictas. Por ejemplo, la European Society of Cardiology realizó 2 encuestas para investigar la actualización de las JES de 1994 y 1998, respectivamente, y encontró que en tanto el manejo del colesterol mejoró en ese período, la mayoría de los pacientes aún tenía niveles de CT superiores a 5 mmol/l. Un estudio reciente realizado en Suiza demostró que entre los sujetos con ECV que recibían tratamiento con estatinas, del 40% a 60% no alcanzaban el objetivo de CT.

Las normas evolucionan continuamente a medida que se publican los resultados de los estudios clínicos. Si bien las recomendaciones pueden diferir en los detalles, la tendencia general es similar, que es ampliar la población incluida dentro de los objetivos y descender en forma progresiva las metas de LDLc.

Discusión

La información proveniente de los estudios clínicos y epidemiológicos y los aspectos políticos y económicos pueden influir en los umbrales de riesgo para la intervención agresiva. La discusión se da especialmente en países en los que el gobierno regula los costos del tratamiento.

Se debe mencionar la nueva evaluación del riesgo del modelo europeo respecto del enfoque lipídico apropiado en pacientes menores de 40 años que llevan un estilo de vida no saludable; las tablas del SCORE no categorizan a las personas de 40 años o menores como en riesgo de ECV. Si bien las nuevas normas establecen que el riesgo de esta enfermedad se puede proyectar a los 60 años en individuos más jóvenes con un perfil de riesgo no saludable, las tablas no han sido validadas para este objetivo. Además, las normas no son específicas en lo que se refiere al tratamiento recomendado en pacientes más jóvenes con niveles de CT de 193 mg/dl o más luego de los cambios en el estilo de vida y en aquellos con riesgo de ECV fatal del 5% o mayor proyectado en una edad mediana o a los 60 años.

Si bien el cambio de los objetivos de CT y LDLc en las distintas actualizaciones puede ser una fuente de confusión para los médicos, existe un amplio acuerdo acerca de la importancia del descenso del colesterol y de la presión arterial. Las normas también abandonaron la decisión del tratamiento basado en los niveles lipídicos en sí mismos para tomarla respecto del riesgo CV total, y muchos pacientes en riesgo de aterosclerosis se podrían beneficiar de la terapia con estatinas independientemente de sus niveles basales de lípidos. Al mismo tiempo, el riesgo CV global debe abordarse con la utilización de tratamientos antihipertensivos adecuados, aspirina y otras estrategias preventivas apropiadas.

La tercera pauta de las JES no recomienda la pesquisa a gran escala de los niveles de proteína C-reactiva (PCR) debido a la falta de información acerca de si su reducción también puede disminuir el riesgo de ECV. Desde el momento de la aparición de estas normas se han publicado más investigaciones que sugieren que existe una asociación entre los niveles de PCR y el riesgo de ECV. A pesar de ello, todavía no existe información prospectiva sobre seguridad y eficacia respecto del descenso de los niveles de PCR para reducir el riesgo de ECV y, en consecuencia, los niveles de LDLc probablemente permanezcan como el objetivo terapéutico principal.

En última instancia, el éxito de las normas depende de su implementación por parte de los médicos. Una encuesta reveló que sólo el 13% de los facultativos utiliza en forma regular el cálculo de riesgo cuando evalúan a un paciente. Es importante para estos profesionales implementar alguna forma de este cálculo, aun cuando los métodos difieran entre las distintas normas. Las diferencias en el cálculo del riesgo entre los modelos son menores en comparación con el posible subtratamiento en el que se puede incurrir al no utilizar ninguno de ellos.

Conclusiones

Debido a que la aterosclerosis es una enfermedad asintomática, probablemente los pacientes subestiman el concepto de prevención. Además, los médicos fracasan en promover en forma agresiva la necesidad de cambios en el estilo de vida en todos los pacientes y la utilización de terapias farmacológicas, si son necesarias, con objetivos, titulación y seguimiento apropiados. Sólo con una relación adecuada y activa entre médicos y pacientes se observará un progreso continuo en la disminución de la carga que constituye la ECV.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología