Recomendaciones Actuales para el Tratamiento Farmacológico de la Osteoartritis de la Mano en Pacientes Ancianos

• AUTOR : Altman R
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Therapies for Osteoarthritis of the Hand: A Review of the Evidence
• CITA : Drugs & Aging 27(9):729-745, 2010
• MICRO : Las guías actuales desaconsejan el uso de analgésicos potentes por vía sistémica en la artrosis que se limita a las articulaciones de la mano, sobre todo en pacientes ancianos, debido a que se puede asociar con la exposición sistémica innecesaria y aumentar el riesgo de efectos adversos serios.

Introducción

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia en la artrosis de la mano (ARM) son las articulaciones interfalángicas distales (AID), las interfalángicas proximales (AIP), las interfalángicas del dedo pulgar y de la primera articulación carpometacarpiana (PCM). Habitualmente, la artrosis de las articulaciones interfalángicas afecta a la mano dominante, mientras que la de la PCM lo hace en la no dominante y es la que genera el 60% de la discapacidad que se asocia con la ARM.

En sujetos mayores de 60 años, la prevalencia de ARM supera el 50% y es más frecuente en mujeres que en hombres. Esto sugiere que factores hormonales podrían influir en su aparición.

La ARM muestra una importante agregación familiar, lo que hace suponer que existe un fuerte componente genético que predispone a la enfermedad. También este tipo de artrosis se asocia con la obesidad.

Los síntomas de la ARM son: dolor -sobre todo en la base del pulgar-, rigidez articular que persiste durante menos de 30 minutos, deformación y aumento del tamaño de la articulación. También se altera la función y disminuye la fuerza de agarre, la movilidad y la destreza manual. Los signos más frecuentes de la ARM son la aparición de tumefacciones óseas (nódulos de Heberden) en las AID, tumefacciones óseas y de partes blandas en las AIP (nódulos de Bouchard) y la deformidad en cuña de la PCM. Los dedos también pueden estar deformados debido a subluxaciones y puede herniarse la cápsula articular de las AID.

Los hallazgos radiológicos más frecuentes son: engrosamiento óseo con deformación o sin ésta, erosiones subcondrales, formación de quistes subcondrales, desgaste óseo y desaparición del espacio articular que sugiere la pérdida de cartílago. La ARM erosiva se caracteriza por el compromiso de las articulaciones interfalángicas y la erosión subcondral que puede llevar al desgaste del cartílago, a la pérdida de masa ósea, a la inestabilidad articular o la anquilosis. Lo que la diferencia de la ARM no erosiva es que su comienzo es abrupto, el dolor es más intenso y también el compromiso funcional tiene un pronóstico desfavorable. Los signos de inflamación que se pueden presentar son: ligero aumento en los niveles de la proteína C-reactiva, inflamación de los tejidos blandos, rigidez articular, eritema y parestesias.

En el diagnóstico diferencial se deben incluir a la artritis reumatoidea, la artritis psoriásica, la hemocromatosis, las espondiloartritis seronegativas, fracturas previas y otras condiciones infrecuentes (por ejemplo: acromegalia, acropaquia tiroidea).

Los programas de tratamiento de la ARM incluyen la terapia no farmacológica, la farmacoterapia y la cirugía. El tratamiento no farmacológico abarca la aplicación de calor local, el uso de guantes y férulas y los ejercicios. La cirugía de la ARM es menos efectiva que la de la artrosis de la rodilla o la cadera. No existen tratamientos específicos que modifiquen la evolución de la enfermedad, por lo que la farmacoterapia se indica para aliviar el dolor y mejorar la función.

Los fármacos que se emplean en la ARM son los analgésicos y los antiinflamatorios con propiedades analgésicas, entre otros. Todos ellos se pueden administrar por distintas vías.

El riesgo de presentar eventos adversos secundarios a la farmacoterapia se incrementa con la edad. En los ancianos, el riesgo de efectos adversos gastrointestinales asociados con el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) también es considerable. Las alteraciones en la función renal que se presentan en ancianos pueden aumentar la toxicidad de estos fármacos. Asimismo, la polifarmacia es frecuente en este grupo y esto aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas.

En este artículo se describe el tratamiento farmacológico de la ARM y se brindan consejos acerca de cuáles son los abordajes más convenientes en los ancianos.

Materiales y métodos

Para la confección de esta revisión, la búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre enero de 2005 y noviembre de 2009 se realizó a través de PUBMED. También se revisaron las referencias de estos artículos con el objetivo de ampliar la búsqueda. Durante la selección se le dio prioridad a los ensayos clínicos correctamente diseñados, a los trabajos citados en las normativas de tratamiento de la ARM, a los metanálisis y a las revisiones Cochrane.

Farmacoterapia de la ARM

Paracetamol

Hasta el momento no se pudo establecer la eficacia del paracetamol en la ARM, ya que no se realizaron estudios controlados con placebo que evalúen este fármaco. La mayoría de los datos surgen de los ensayos clínicos realizados en pacientes con artrosis de cadera o rodilla. No obstante, debido a su perfil de seguridad, el paracetamol es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la ARM, sobre todo en ancianos, ya que el número de eventos adversos gastrointestinales es menor que el que se observa con los AINE. Debido a que este medicamento se metaboliza en el hígado y no se excreta por vía renal, también se utiliza como analgésico de primera línea en pacientes con alteraciones de la función renal. En dosis que superan los 4 gr/día puede provocar hepatotoxicidad.

AINE tópicos

Para los pacientes con dolor leve o moderado, las normativas europeas recomiendan el uso de AINE tópicos, ya que distintos ensayos clínicos demostraron que su eficacia es similar a la de los AINE por vía oral. Una recomendación similar fue elaborada por la American Geriatrics Society (AGS) en 2009 para el tratamiento del dolor persistente en ancianos, ya que la aplicación local limita la exposición sistémica a los AINE y reduce el riesgo de eventos adversos.

Las primeras investigaciones que compararon el gel de diclofenac al 1.16% con el diclofenac por vía oral detectaron que con el primero la exposición sistémica se redujo unas 100 veces.

En un ensayo controlado con placebo se observó que el diclofenac sódico al 1% en gel (2 g en cada mano), en 4 aplicaciones diarias, redujo en forma significativa la intensidad del dolor asociado con la ARM. Los eventos adversos emergentes más frecuentes durante la terapia fueron las cefaleas, mientras que el evento adverso más común relacionado con el tratamiento fueron las reacciones locales en el sitio de aplicación.

Un estudio que comparó la eficacia del diclofenac tópico en gel al 1.16% en 4 aplicaciones diarias, con ibuprofeno por vía oral (dosis de 400 mg 3 veces/día) en 321 sujetos con ARM detectó que luego de 21 días la eficacia para reducir el dolor fue similar con ambos tratamientos. El índice de respuesta (la respuesta se definió como una mejoría del 40% o mayor en la intensidad del dolor) fue del 44% (n = 66) en el grupo que recibió el tratamiento tópico y del 34% (n = 50) en el grupo tratado con ibuprofeno. Además, a partir del día 11 la respuesta al diclofenac tópico superó a la del ibuprofeno (se mantuvo un 10% por encima de esta última). Setenta y ocho pacientes presentaron efectos adversos, 36 pertenecían al grupo de tratamiento tópico y 42 al grupo de ibuprofeno. En este último grupo, 16 sujetos tuvieron que abandonar la terapia por esta causa y 22 presentaron eventos adversos gastrointestinales.

Sobre la base de las normativas actuales, se recomienda que en los ancianos con ARM se aconseje los AINE tópicos antes de prescribirlos por vía oral.

AINE por vía oral

Distintos ensayos clínicos comprobaron que, en comparación con placebo, el lumiracoxib, el ácido meclofenámico y el ibuprofeno provocaron un alivio significativo del dolor asociado con la ARM.

La seguridad de los AINE se estudió en forma exhaustiva. El uso de AINE no selectivos incrementa el riesgo de eventos adversos gastrointestinales graves y dicho riesgo depende de la dosis empleada y de la duración del tratamiento. Los AINE selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa 2) se crearon para evitar estos eventos; no obstante, mediante un estudio de casos y controles de gran magnitud se detectó que la terapia con AINE selectivos no reduce el riesgo. Es por este motivo que se aconseja la indicación de un inhibidor de la bomba de protones cuando se emplean estos fármacos por vía oral.

Los AINE selectivos y los no selectivos también se asocian con un aumento del riesgo renal y cardiovascular, y dicho riesgo se asocia con la dosis y la duración del tratamiento. Las normas de la AGS aconsejan que estos fármacos se deben emplear con cautela en los pacientes con disminución de la depuración de creatinina, gastropatías o enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca congestiva. Otras normativas recomiendan que sólo se utilicen en pacientes que no responden al paracetamol, en dosis lo más bajas posible y por períodos cortos.

Opioides

En los ancianos, el uso de analgésicos opioides se ve limitado debido a la aparición de efectos adversos de consideración. También es poco probable que se indiquen en la ARM. Las sugerencias actuales no aconsejan el uso de estos fármacos en este tipo de artrosis y proponen que se realicen estudios para comparar a los opioides más suaves con el paracetamol y los AINE.

Infiltración con corticoides o ácido hialurónico

La discapacidad secundaria a la ARM suele estar asociada con la artrosis de la PCM. La infiltración con ácido hialurónico o corticoides para lograr el alivio sintomático puede resultar útil en estos casos.

Distintas investigaciones demostraron que con la infiltración de corticoides en la artrosis de la PCM se logra el alivio significativo del dolor, sobre todo en los casos de menor gravedad.

Los ensayos que evaluaron la infiltración con ácido hialurónico también detectaron una mejoría significativa del dolor y la función durante el primer mes hasta los 6 meses posteriores al tratamiento. En estos estudios, solamente dos pacientes presentaron efectos adversos en el lugar de la inyección (dolor, calor) que resolvieron espontáneamente en un lapso de tres horas.

Tres estudios recientes compararon la eficacia y seguridad del tratamiento con ácido hialurónico con la administración de corticoides intraarticulares. Dos de ellos arribaron a las mismas conclusiones que las revisiones sistemáticas que sostienen que los corticoides son más efectivos durante las primeras 4 semanas posteriores al tratamiento, mientras que el ácido hialurónico es más efectivo a largo plazo (luego de la octava semana). No obstante, el tercer ensayo clínico detectó que la infiltración con corticoides fue el tratamiento más efectivo con un comienzo de acción más rápido y con efectos más duraderos.

Los autores aclaran que la tolerancia a ambos tratamientos fue buena. Sin embargo, estos procedimientos se pueden asociar con hemorragias a nivel articular o dolor en el sitio de la inyección y también con un mayor riesgo de infección.

Fármacos modificadores de la enfermedad de acción lenta

La lista de drogas que podrían modificar la evolución de la ARM es extensa. Sin embargo, los únicos que fueron estudiados en la ARM erosiva son el condroitín sulfato, la hidroxicloroquina y los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de necrosis tumoral alfa. Estas investigaciones comprobaron que la eficacia de estas terapias es modesta.

Conclusiones

La modalidad terapéutica más importante en la ARM es la farmacoterapia dirigida al alivio sintomático. Los autores proponen que al elegir el tratamiento se debe tener en cuenta el perfil de seguridad de los fármacos, sobre todo en pacientes ancianos o cuando la artrosis se limita a las manos, y que los analgésicos potentes por vía oral no serían el tratamiento ideal en estos casos, dado que se asocian con un mayor riesgo de eventos adversos.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología