Recomendaciones Actuales sobre la Terapia de Reemplazo Hormonal

• AUTOR : Gompel A, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO
• TITULO ORIGINAL : Updating the EMAS 2004/2005 Clinical Recommendations on Postmenopausal Therapy Following the Recent Publications: WHI and Nurses’ Health Study
• CITA : Maturitas 55(1):1-4, Ago 2006
• MICRO : Las recomendaciones actuales señalan que la terapia de reemplazo hormonal no debe emplearse como prevención de enfermedad coronaria, aunque podría conferir un beneficio cardiovascular en mujeres menopáusicas más jóvenes.

Introducción

Luego de la publicación de los resultados del estudio aleatorizado y controlado Women´s Health Initiative (WHI) y de los extensos datos observacionales del Nurses’ Health Study (NHS), la European Menopause and Andropause Society (EMAS) formuló las actuales recomendaciones actuales en cuanto al empleo de terapia de reemplazo hormonal (TRH) en la posmenopausia.

Este nuevo informe de la EMAS incluye los hallazgos de las recientes publicaciones de los estudios WHI y NHS. Dichos Estos trabajos aportan más información a la actual controversia discusión acerca de la posibilidad de que el empleo de estrógenos (E) o de la combinación de E y progestágenos (E-P) en mujeres posmenopáusicas más jóvenes pueda conferir beneficio cardiovascular, en contraposición al efecto cardiovascular neutro o adverso de la misma medicación en mujeres posmenopáusicas mayores. Los nuevos informes sugieren que, de hecho, podría existir un beneficio en el grupo más joven. La idea central de las recomendaciones de la EMAS respecto del riesgo cardiovascular y del empleo de E no se ha alterado en general, pero han sido modificadas para la incorporación de nueva información.

Información agregada a las recomendaciones de la EMAS

Actualización de la rama de E del WHI

Recientemente se ha completado un análisis de los eventos cardiovasculares en la rama de E del estudio WHI, el cual demostró la ausencia de efectos deletéreos o beneficiosos sobre el criterio de valoración primarioprincipal, infarto de miocardio y muertes por causas coronarias.

El estudio incluyó 10 739 mujeres posmenopáusicas asignadas al azar a E conjugados o a placebo. El estudio fue interrumpido prematuramente luego de un año debido a un leve incremento de los eventos cerebrovasculares. La publicación inicial de este estudio, donde se informaron los eventos cardiovasculares, no incluyó los cuestionarios médicos actualizados finales de las pacientes, pero la más reciente comprende un análisis completo de aquéllos.

La edad promedio de estas mujeres era de 63.6 años (desviación estándar: 7.3 años). Al inicio, 30.1% recibían tratamiento antihipertensivo y 10.3% presentaban hipertensión no tratada. Además, 7.7% padecían diabetes mellitus, 15.2% hipercolesterolemia y 10.5% eran fumadoras. Se informó infarto de miocardio previo en 3.1% y revascularización coronaria en 2.2%.

El riesgo de eventos asociados con enfermedad coronaria (EC) fatal y no fatal en usuarias de E conjugados no difirió del placebo, con un hazard ratio (HR) de 0.95 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.79-1.16; IC ajustado,: 0.76-1.19). A medida que progresaba el estudio, significativamente menos mujeres que utilizaban E conjugados estaban recibiendo recibían estatinas en comparación con las asignadas a placebo (luego de 1un año, p = 0.004, y transcurridos 6 años, p < 0.001).

No se observaron tendencias significativas en el tiempo respecto del HR para infarto de miocardio o muerte de origen coronario, es decir, los criterios principales de valoración primarios del estudio. Tampoco se observaron diferencias significativas en relación con la edad, pero en las mujeres más jóvenes (entre 50 y 54 años y de 55 a 60 años al ingreso en el estudio) las estimaciones de HR se encontraban por debajo de 1 para el empleo de E conjugados. No obstante, estos subgrupos no fueron suficientes para determinar si dichas estas estimaciones representaban una diferencia verdadera. Para las mujeres de entre 50 y 54 años el HR para el empleo de E conjugados fue de 0.60 (IC: 0.25 a -1.44) y para aquellas con edades comprendidas entre 55 y 60 años, de 0.65 (IC: 0.32 a -1.32). En la década más joven del estudio (50-60 años) se observaron diferencias significativas entre las mujeres con E conjugados y con placebo, sugestivas deque sugerían beneficio cardiovascular. Dichas Estas diferencias fueron: menor frecuencia de revascularización coronaria en el grupo con E conjugados (HR = 0.55, IC: 0.35-0.86) y reducción significativa en los eventos cardiovasculares compuestos, o sea, infarto de miocardio, muerte de origen coronario, revascularización coronaria y angina de pecho confirmada (HR de 0.66, IC: 0.45-0.96).

No hubo diferencias significativas en el HR respecto del tiempo desde la menopausia o histerectomía excepto en el grupo que llevaba de 10 a 20 años desde esta última. El HR asociado con el empleo de E conjugados no presentó modificación significativa por la presencia de factores de riesgo como hipertensión, diabetes, factores de riesgo coronarios adicionales o enfermedad cardiovascular o coronaria prevalente. En contrastePor el contrario, las mujeres con bajos niveles de proteína C-reactiva (PCR) presentaron menor riesgo coronario con E conjugados en comparación con las controles. Las usuarias de E conjugados con niveles elevados de PCR mostraron una tendencia a mayor riesgo coronario que las que no los utilizaban. Esta asociación no había sido observada previamente en el estudio WHI E-P (E conjugados + acetato de medroxiprogesterona, [MPA]).

Las diferencias en el riesgo coronario entre el estudio E-P (aumento del riesgo coronario) y el estudio E podrían deberse a diferencias en los riesgos iniciales de ambas poblaciones, a diferencias discrepancias en el empleo de estatinas, a la adición al agregado de progestágenos o al azar.

De hecho, los riesgos cardiovasculares difirieron en ambos grupos. Las mujeres de la rama de E aislados, a diferencia de las de la rama E-P, presentaban un mayor índice de masa corporal (30.1 ± 6.2 vs. 28.5 ± 5.9) y mayor prevalencia de hipertensión (47.7% vs. 36.1%), diabetes (7.7% vs. 4.4%), hipercolesterolemia (15.2% vs. 12.7%), infarto de miocardio previo (3.1% vs. 1.8%) y revascularización coronaria (2.2% vs 1.3%). En el estudio de E solos se observó una mayor tasa de eventos coronarios en el grupo que recibió placebo (0.56%/año) en comparación con el estudio E-P (0.33%/año). Para abordar esta cuestión se realizó un análisis de regresión con el ajuste por los factores de riesgo iniciales. Dicho Este análisis continuó mostrando menor HR en la rama de E. Análisis de regresión similares sugieren que el empleo concomitante de estatinas no constituye un argumento convincente para explicar la diferencia entre los resultados de ambos estudios. Por lo tanto, la hipótesis es que la adición el agregado de progestágenos podría haber empeorado el riesgo coronario.

Discusión

Los autores confirmaron que los E conjugados en mujeres histerectomizadas de de 63 años en promedio no aumentan ni reducen el riesgo cardiovascular. Además, no hubo diferencias en este último luego de estratificar a las mujeres de acuerdo con la edad o el tiempo transcurrido desde la menopausia.

Sólo se observó beneficio del tratamiento al emplear puntos finales cardiovasculares combinados en el grupo de 50 a 59 años. Debe destacarse que más de la mitad de las mujeres que recibían E o placebo habían discontinuado interrumpido el tratamiento antes del final del estudio. Por lo tanto, aún no puede resolverse la cuestión de la capacidad para detectar un efecto beneficioso en el análisis de subgrupos.

Informe del NHS

Este es un nuevo análisis del importante estudio de cohorte de 121 700 enfermeras de entre 30 y 55 años con seguimiento desde 1976. A diferencia del estudio WHI, el NHS muestra un efecto protector contra enfermedades cardiovasculares en las usuarias de E y E-P, con diferencias que persistieron luego de múltiples ajustes por factores de confusión. Otras características son señalan que la población de enfermeras es más joven, el tratamiento fue indicado poco después de la menopausia aun en mujeres asintomáticas y los factores de riesgo fueron diferentes que los de la población del estudio WHI. El nuevo análisis y los datos complementarios confirmaron la disminución del riesgo de eventos coronarios en mujeres con E/E-P. Luego del ajuste por la mayoría de los factores de riesgo conocidos, la disminución del riesgo fue menos importante pero persistió significativa: E = 0.66 (0.54-0.80) y E-P = 0.72 (0.56-0.92). Cuando se repitieron los análisis luego de la estratificación según el tiempo transcurrido desde la menopausia, las mujeres mayores que iniciaron el tratamiento transcurridos más de 10 años desde el inicio de la menopausia perdieron el efecto protector: E (RR = 0.87 (0.69-1.10) y E-P (RR = 0.90 (0.62-1.29).

Los diferentes resultados de ambos estudios podrían deberse al empleo de distintas metodologías (estudio aleatorizado vs. observacional) o a la heterogeneidad de las poblaciones. Respecto de esto último, en el estudio WHI el 87% de los casos de EC ocurrieron aparecieron en mujeres posmenopáusicas de mayor edad (edad promedio 63 años) que fueron asignadas al azar a iniciar el tratamiento al menos 10 años luego de la menopausia, en tanto que en el NHS las enfermeras iniciaron la terapia poco después de que ello ocurrierasucediera.

Ambos estudios muestran ausencia de aumento del riesgo de EC con E conjugados pero no permiten sacar realizar conclusiones definitivas respecto de sus efectos con MPA o sin ella en las enfermedades cardiovasculares. Además, sólo aportan información sobre poblaciones definidas y la droga estudiada, por lo que no pueden extrapolarse estos hallazgos no pueden extrapolarse a otras poblaciones con diferentes riesgos que podrían estar empleando emplear distintas medicaciones.

Luego de la publicación de estos estudios, las recomendaciones de la EMAS sobre EC han sido modificadas. Las actuales señalan que la TRH con E y progestágenos no debe emplearse como prevención contra la EC. Los resultados de los estudios HERS (prevención secundaria) y WHI (E-P) mostraron que la TRH no confiere protección cardíaca y podría incrementar el riesgo temprano de EC en las mujeres posmenopáusicas de mayor edad, en particular en aquellas con enfermedades establecidas. Los resultados de este estudio parecen contradecir datos observacionales publicados previamente que mostraron una reducción del 30% al 40% del riesgo de EC con cualquier tipo de TRH. Los resultados del estudio WHI (E) indican ausencia de efecto dañino sobre el riesgo de EC y no contradice la hipótesis de que el empleo de E en mujeres posmenopáusicas más jóvenes (50 a 59 años) podría proteger contra la EC. Los resultados destacan la necesidad de que la prescripción hormonal se base en la evaluación personalizada de los riesgos y beneficios.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología