Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sinusitis Bacteriana Aguda en la Infancia

• TITULO : Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sinusitis Bacteriana Aguda en la Infancia
• AUTOR : DeMuri G, Wald E.
• TITULO ORIGINAL : Acute Bacterial Sinusitis in Children
• CITA : New England Journal of Medicine 367(12): 1128-1134, Sep 2012
• MICRO : Esta revisión propone una actualización de la patogénesis, la presentación clínica, el diagnóstico etiológico y el tratamiento de la sinusitis aguda de origen bacteriano en la infancia.

La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales de causa alérgica o infecciosa, principalmente viral. La sinusitis bacteriana aguda (SBA) es una infección rinosinusal de origen bacteriano y de corta duración que puede surgir como complicación habitual de una infección viral de las vías aéreas superiores (VAS).

La comprensión de la historia natural de la SBA es sustancial para el diagnóstico diferencial debido a que los signos y síntomas pueden superponerse con otras afecciones de las VAS. La presentación clínica de la SBA se ajusta a uno de tres patrones. El primer patrón es más frecuente; en él, los niños presentan síntomas típicos de infección de VAS: congestión nasal, rinorrea, tos y febrícula, con una duración entre 10 y 30 días, sin remisión de los síntomas en dicho período. El segundo patrón se caracteriza por síntomas graves desde el inicio, en el cual los niños presentan fiebre moderada (mayor o igual a 38.5°C) durante al menos 3 a 4 días y rinorrea de aspecto purulento. El tercer patrón se caracteriza por el agravamiento de los síntomas después de una mejoría inicial (enfermedad bifásica). Este fenómeno puede incluir fiebre y un aumento de la secreción nasal y la tos.

Las complicaciones de la SBA son poco frecuentes y pueden ser de dos tipos: extracraneales (edema inflamatorio periorbital, absceso orbitario o subperióstico, celulitis orbitaria y absceso subperióstico del hueso frontal [tumor inflamatorio de Pott]) o intracraneales (empiema subdural, absceso epidural o cerebral, meningitis y trombosis de senos venosos).

La patogénesis de la SBA implica tres componentes: obstrucción del orificio sinusal, disminución del aclaramiento mucociliar y aparición de secreciones viscosas. La contigüidad mucosa entre los senos paranasales y la cavidad nasal promueve las condiciones necesarias para el crecimiento bacteriano posterior a la infección viral de las VAS.

En esta reseña se analizaron los criterios clínicos, la patogénesis de la infección y las estrategias diagnósticas y terapéuticas de la SBA. Los conceptos relevantes del estudio fueron: la SBA surge como complicación de la infección viral de VAS, el diagnóstico de SBA se basa en evolución clínica del paciente, las bacterias más frecuentemente halladas en SBA son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae y el antimicrobiano de elección es amoxicilina-clavulánico.

Diagnóstico de SBA

Los criterios clínicos para el diagnóstico de la SBA son la manifestación de signos y síntomas persistentes, como congestión nasal, rinorrea o tos sin mejoría clínica, con una duración mayor o igual a 10 días. Los síntomas de pacientes con SBA que indican gravedad son fiebre mayor o igual a 38.5°C y rinorrea purulenta durante al menos 3 días. El agravamiento del cuadro clínico de SBA se observa con la reaparición de los síntomas después de la resolución inicial, aumento de la fiebre, la rinorrea o la tos.

Los estudios de imágenes (radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía) no se recomiendan como prácticas de rutina en pacientes con SBA no complicada, debido a su baja especificidad diagnóstica, ya que no distinguen entre inflamación viral o bacteriana. Su uso está orientado al estudio de los sujetos con signos o síntomas que sugieran SBA complicada (dolor de cabeza grave, convulsiones, déficit neurológico focal, edema periorbital o función muscular intraocular anormal).

Tratamiento antimicrobiano

El papel de la terapia antimicrobiana en la SBA infantil es controvertido. Cuatro ensayos clínicos aleatorizados fueron realizados en la población infantil y arrojaron resultados disímiles. Según los autores, esto pudo deberse a que los investigadores utilizaron distintos criterios de inclusión de los sujetos de estudio (niños con síntomas menores de 10 días, con cuadros asmáticos o alérgicos, con cuadros de SBA grave), no indicaron el agente causal, permitieron el tratamiento sintomático durante el ensayo clínico o administraron antimicrobianos (ATM) en dosis subterapéuticas (cefuroxima axetilo, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico).

La selección del ATM apropiado para el tratamiento de la SBA requiere el conocimiento de los patógenos que infectan y sus patrones de resistencia. Diversos estudios realizados revelaron que las bacterias más frecuentemente aisladas en la SBA fueron Streptococcus pneumoniae (40% de todos los aislamientos), Haemophilus influenzae no tipificable (20%) y Moraxella catarrhalis (20%). En menor medida se aislaron estreptococos beta-hemolíticos (grupo A y grupo C), estreptococos alfa-hemolíticos, Eikenella corrodens y Peptostreptococcus. Los virus productores de sinusitis aislados en forma más frecuente fueron parainfluenza, adenovirus, rinovirus e influenza.

Los autores indicaron que no se conocen estudios actuales sobre cultivos microbiológicos de material aspirado de senos paranasales; asimismo, informaron que el cultivo de líquido del oído medio obtenido por timpanocentesis en los niños con otitis media aguda podría servir de sustituto. Los estudios de identificación bacteriana en líquido del oído medio demostraron la disminución de casos de otitis media aguda causada por S. pneumoniae, un hallazgo atribuible a la introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas heptavalente y 13-valente. En forma paralela se observó un incremento de la tasa de aislamiento de H. influenzae no tipificable.

La elección del ATM debe tener en cuenta no sólo la flora infectante, sino también los patrones de resistencia, que varían en el tiempo y la ubicación geográfica. Las tasas de resistencia a la penicilina entre los aislamientos de S. pneumoniae presentan valores entre 10% y 15%, pero pueden alcanzar cifras cercanas al 50%. De forma similar, la presencia de betalactamasas en los aislamientos de H. influenzae y M. catarrhalis varían entre 10% y 68% para el primero y alrededor del 100% para el segundo.

Las tasas de resistencia a los ATM del tipo macrólidos, como azitromicina, oscilan entre 22% y 63% para S. pneumoniae y hasta 100% para H. influenzae. La resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol fue observada en aproximadamente el 50% y 25% de los aislamientos de S. pneumoniae y H. influenzae, respectivamente.

Los ATM tipo fluoroquinolonas, como levofloxacina y moxifloxacina, presentan un nivel alto de actividad frente a S. pneumoniae y H. influenzae aislados de las VAS. Sin embargo, estos ATM no se recomiendan como tratamiento de elección debido a diversos factores, como su toxicidad, costo y resistencia emergente. El ATM linezolid tiene una excelente actividad contra S. pneumoniae, incluidas cepas resistentes a la penicilina, pero carece de actividad frente a H. influenzae y M. catarrhalis.

El ATM amoxicilina-clavulánico (AMC), administrado típicamente en dosis de 90 mg/kg/día, tiene la mayor cobertura entre las bacterias que causan SBA. Dicho ATM debe ser considerado el tratamiento de primera línea, especialmente en caso de bacterias productoras de betalactamasas. La duración del tratamiento recomendada es de 10 a 14 días.

El ATM amoxicilina (AMN) puede ser utilizado como una alternativa al AMC, administrada en dosis mayores (90 mg/kg/día) en las zonas geográficas donde no se observa resistencia a penicilina.

Otros ATM no han sido sistemáticamente evaluados para el tratamiento de la SBA en niños, pero se utilizan como alternativas a los descritos anteriormente. Las cefalosporinas, como cefuroxima axetilo, cefpodoxima o cefdinir, pueden ser utilizadas pero no presentan una cobertura tan amplia como AMC.

Los ATM azitromicina y claritromicina no se recomiendan para el tratamiento de la SBA, debido a las altas tasas de resistencia de estos ATM frente a aislamientos de S. pneumoniae y H. influenzae.

En presencia de alergia grave a las penicilinas y las cefalosporinas, la opción terapéutica de elección sería la levofloxacina (la única fluoroquinolona respiratoria disponible en una formulación líquida). Sin embargo, este ATM aún no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. para el tratamiento de la SBA en los niños.

En caso de fracaso al tratamiento con AMC, la SBA puede ser tratada con otros ATM, como levofloxacina, o con la asociación de dos ATM, clindamicina con cefixima o linezolid más cefixima.

Tratamiento sintomático

Los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados indican que el tratamiento sintomático de la SBA, como los lavados nasales con solución salina, los aerosoles, los glucocorticoides intranasales, los antihistamínicos y los descongestivos, no ha demostrado efectos beneficiosos significativos que justifiquen su uso rutinario

Prevención

La prevención de la infección viral antecedente o de la colonización por bacterias patógenas sería el punto clave para evitar la SBA.

Los autores refieren que las tasas de otitis media han disminuido en asociación con la aplicación de la vacuna antigripal y la vacuna antineumocócica conjugada, pero indican que no existen datos estadísticos para demostrar un descenso similar en el caso de SBA infantil.

Áreas de incerteza

El papel exacto de la infección viral en la patogénesis de la SBA (como evento predisponente o como infección concurrente) no está totalmente esclarecido. La mayoría de las SBA están precedidas por una infección viral de las VAS, sin embargo, los estudios virológicos de aspiración de material de los senos paranasales han identificado el agente etiológico como viral en menos del 10% de los pacientes. Los autores aclaran que dichas muestras habían sido recogidas en etapas tardías de la enfermedad (7 a 14 días después de la aparición de los síntomas), lo que dificultaría la recuperación del agente viral en cultivo.

El papel etiológico de Staphylococcus aureus en la SBA es controvertido. Según los autores, esta discrepancia podría explicarse por la contaminación de las muestras biológicas con flora nasal.

Recomendaciones

La Infectious Diseases Society of America de EE.UU. ha publicado recientemente las recomendaciones para el abordaje clínico de la SBA. Se sugiere el tratamiento oportuno para los niños que cumplen con los criterios presuntivos de SBA descritos previamente. Los autores indican que el ATM de elección es AMC (administrada en dos dosis/día), cuya dosis variará según la presencia de factores de riesgo. En ausencia de estos factores, se recomienda una dosis estándar de AMC de 40 mg/kg/día, mientras que ante factores de riesgo tales como áreas con cepas de S. pneumoniae no susceptibles a la penicilina y tasas de resistencia del 10% o más, concurrencia a guardería, menores de 2 años o antecedentes de internaciones o antibimicrobianos en el último mes, se sugiere la administración de dosis elevadas (90 mg/kg/día). La duración recomendada del tratamiento en ambos casos es de entre 10 y 14 días.

Los macrólidos y trimetoprima-sulfametoxazol no son recomendables por las altas tasas de resistencia verificadas en los Estados Unidos. El ATM levofloxacina está indicado para los niños con antecedentes de reacción de hipersensibilidad tipo I a la penicilina.

Los expertos concluyen que el diagnóstico de SBA debe hacerse sobre la base de criterios clínicos; los cultivos microbiológicos y que los estudios de imágenes no son prácticas de rutina. El tratamiento antimicrobiano recomendado para esta infección es la administración de AMC durante 10 a 14 días. Los antihistamínicos y los descongestivos están desaconsejados ya que no ofrecen beneficios clínicos en la evolución de la infección.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología - Otorrinolaringología