Recomendaciones para el Tratamiento de la Crisis Hipertensiva

• AUTOR: Varon J
• TITULO ORIGINAL:Treatment of Acute Severe Hypertension: Current and Newer Agents
• CITA: Drugs 68(3):283-297, 2008
• MICRO: Para tratar a la crisis hipertensiva en forma segura y eficaz, el médico debe diferenciar previamente entre la ‘emergencia’ y la ‘urgencia’ hipertensiva. La primera requiere tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, mientras que la segunda generalmente no necesita una internación hospitalaria.

Introducción

A nivel mundial, la hipertensión arterial puede afectar hasta a mil millones de personas y provocar cerca de 7.1 millones de muertes por año. Además, se calcula que aproximadamente el 1% de los pacientes con hipertensión tendrán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida. Por lo tanto, resulta importante que los profesionales de la salud traten dicha crisis adecuadamente. La estrategia terapéutica más apropiada varía de acuerdo con la presentación clínica de cada paciente. En consecuencia, el objetivo del autor fue revisar las recomendaciones hasta 2008 para el tratamiento de esta enfermedad y los medicamentos más utilizados.

Clasificaciones y definiciones

Según el séptimo informe del Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), la presión arterial (PA) se clasifica, de acuerdo con sus cifras sistólicas y diastólicas, en: 1) normal (< 120/< 80 mm Hg); 2) prehipertensión (120 a 139/80 a 89 mm Hg); 3) hipertensión estadio I (140 a 159/90 a 99 mm Hg) y 4) hipertensión estadio II (> 160/> 100 mm Hg). Además, este informe define ‘crisis hipertensiva’ como un episodio de PA sistólica o diastólica > 180 o > 120 mm Hg, respectivamente. Más aún, el documento considera esta crisis una ‘emergencia hipertensiva’ si la PA elevada se asocia con la disfunción de órganos blanco. En cambio, si la crisis no está acompañada por tal disfunción, se define como ‘urgencia hipertensiva’. El autor argumenta que, generalmente, se considera hipertensión ‘grave’ a valores de PA sistólica o diastólica > 179 o > 109 mm Hg, y afirma que estos casos deben ser tratados como una crisis hipertensiva. Además, en la mujer embarazada, una PA sistólica o diastólica > 169/> 109 mm Hg es considerada emergencia hipertensiva.

Tratamiento inicial de la hipertensión grave

Generalmente, la mayoría de los pacientes con hipertensión grave no muestra signos de disfunción de órganos blanco y, por lo tanto, estos casos son considerados una urgencia hipertensiva. Estos individuos deben ser tratados con medicamentos por vía oral como captopril, labetalol o clonidina para reducir la PA gradualmente dentro de un período de 24 a 48 horas. Según el autor, la reducción de la PA de manera apresurada por debajo de la capacidad autorregulatoria arterial podría provocar eventos isquémicos y aumentar la morbilidad. Afirma que estos casos no requieren internación hospitalaria.

En cambio, todo paciente con una emergencia hipertensiva debe ser internado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en la cual se pueden evaluar en forma continua las funciones cardíaca, renal y neurológica. En estos casos, el JNC-7 recomienda reducir la PA media por no más del 25% en la primera hora, y luego hasta160/100 a 110 mm Hg dentro de las siguientes 2 a 6 horas. Sin embargo, el autor propone reducir la PA diastólica en un 10% a un 15% o aproximadamente 110 mm Hg dentro de la primera hora. Afirma que no se deben utilizar agentes antihipertensivos de acción rápida por vía intravenosa fuera de la UCI para evitar las complicaciones relacionadas con la hipoperfusión. Una vez que se haya controlado la PA, se puede iniciar la terapia por vía oral y reducir gradualmente el tratamiento intravenoso.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de las crisis hipertensivas

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas adrenérgicos. El enalaprilato es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina para administración por vía intravenosa, que comienza a actuar a los 15 minutos, tarda aproximadamente una hora en alcanzar su acción máxima y su efecto dura cerca de 6 horas. Según el autor, este fármaco no es ideal para el tratamiento de una crisis hipertensiva, ya que actúa de manera relativamente lenta y prolongada si se lo compara con otros agentes antihipertensivos. Además, esta clase de medicamento puede provocar insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia en pacientes hemodinámicamente descompensados.

El labetalol es un antagonista alfa₁ y beta adrenérgico que reduce la resistencia vascular sistémica mientras mantiene el gasto cardíaco y el flujo circulatorio cerebral, renal y coronario. Comienza a actuar dentro de los 5 minutos, alcanza su efecto máximo a los 10 minutos (+ 5 minutos), ejerce su acción por un período de 2 a 4 horas y su vida media de eliminación es de aproximadamente 5.5 horas. Indica que este agente puede ser utilizado en mujeres embarazadas, ya que su pase trasplacentario es mínimo. Cabe mencionar que la administración en bolo de 1 a 2 mg/kg debe ser evitada ya que ha sido relacionada con caídas súbitas de la PA.

El esmolol es un antagonista beta adrenérgico cardioselectivo de acción ultra corta, con una vida media de eliminación de aproximadamente 9 minutos. Este medicamento ejerce su efecto antihipertensivo al disminuir la frecuencia y contractilidad cardíacas. Comienza a actuar dentro del minuto de administrado y su efecto dura entre 10 y 20 minutos. El esmolol es metabolizado por esterasas eritrocitarias, por lo cual su vida media puede ser prolongada en caso de anemia. El uso de este agente está contraindicado en pacientes ya medicados con antagonistas beta adrenérgicos, bradicardia e insuficiencia cardíaca descompensada, ya que en estos casos puede comprometer la función miocárdica.

Antagonistas de los canales de calcio. La clevidipina es un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico de tercera generación, de acción ultra corta que produce selectivamente vasodilatación arteriolar, por lo que reduce la resistencia vascular periférica. Además, es posible que disminuya el daño relacionado con la reperfusión debido a sus propiedades antioxidantes que impiden la toxicidad mediada por radicales libres y aumentan la biodisponibilidad del óxido nítrico. Por otro lado, este medicamento -al igual que el esmolol- también es metabolizado por esterasas eritrocitarias y su vida media no depende de la funciones hepática o renal. Según el autor, este fármaco promete ser el antihipertensivo de primera elección para controlar la PA en diversas situaciones clínicas como la hipertensión posoperatoria y las emergencias hipertensivas. En un ensayo multicéntrico y a doble ciego en pacientes con hipertensión posoperatoria, la tasa de eficacia terapéutica fue significativamente mayor en el grupo que recibió clevidipina respecto del grupo placebo (92.5% y 17.3%, respectivamente). Además, en el grupo experimental se logró el objetivo terapéutico dentro de una mediana de tiempo de 6 minutos. Hasta 2008, en los EE.UU., la clevidipina sólo puede ser utilizada en ensayos clínicos.

La nicardipina es un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico de segunda generación con alta selectividad vascular y actividad vasodilatadora cerebral y coronaria. El comienzo de acción es entre 5 y 15 minutos, con una duración de acción de 4-6 horas. Dado su perfil de acción, este agente fue recomendado por la American Heart Association/American Stroke Association para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico cuando la presión arterial diastólica es > 120 mm Hg o la sistólica > 220 mm Hg.

La nifedipina también es un antihipertensivo dihidropiridínico, para administración por vía oral sublingual, que ha sido ampliamente implementado en el tratamiento de varias situaciones hipertensivas. Sin embargo, el autor señala que este fármaco puede provocar reducciones significativas, súbitas y descontroladas de la PA, que han sido relacionadas con eventos isquémicos fatales.. Por esta razón, el Cardiorenal Advisory Committee de la Food and Drug Administration concluyó, hace más de 20 años, que se debe abandonar el uso sublingual u oral de este medicamento ya que no es eficaz ni seguro. Afirma que la nifedipina no debe ser considerada un tratamiento adecuado para las emergencias o urgencias hipertensivas.

Fenoldopam. A diferencia de los demás antihipertensivos intravenosos, sólo el fenoldopam produce la vasodilatación al actuar sobre los receptores dopaminérgicos tipo 1 periféricos. Este medicamento es metabolizado rápidamente a nivel hepático de manera independiente del sistema enzimático citocromo P450. Este antihipertensivo comienza a actuar dentro de los 5 minutos, alcanza su efecto máximo a los 15 minutos y dura hasta una hora. Este fármaco aumenta la depuración de creatinina, el flujo urinario y la excreción de sodio tanto en pacientes con hipertensión grave asociada con insuficiencia renal como en aquellos con función renal normal. Cabe mencionar que este medicamento ha sido relacionado con aumento de la presión intraocular por lo que no se debe utilizar en individuos con glaucoma o hipertensión intracraneal. Además, el fenoldopam contiene metabisulfato y puede provocar reacciones de hipersensibilidad en sujetos alérgicos.

Nitroprusiato sódico. Es un vasodilatador arterial y venoso que reduce tanto la poscarga como la precarga. Este antihipertensivo potente comienza a actuar inmediatamente, su efecto dura de 1 a 2 minutos y tiene una vida media de aproximadamente 4 minutos. Además, este medicamento contiene cianuro, que es metabolizado en el hígado a tiocianato que, a su vez, es eliminado principalmente por los riñones. El cianuro y sus derivados generan citotoxicidad al interferir con la respiración celular y pueden provocar paro cardíaco, coma, encefalopatía, convulsiones y lesiones neurológicas focales irreversibles. Según el autor, actualmente esta intoxicación no puede ser registrada de manera adecuada. Por esta razón, afirma que el nitroprusiato sódico sólo debe ser utilizado cuando otros agentes antihipertensivos no están disponibles y en pacientes con funciones hepática y renal adecuadas. Recomienda comenzar con una dosis de 0.5 µg/kg/min y luego se puede ajustar según la clínica hasta 2 µg/kg/min. En caso de requerir dosis mayores (4 a 10 µg/kg/min), los individuos deben recibir una infusión de tiosulfato.

Hidralazina, nitroglicerina y diuréticos. La hidralazina es un vasodilatador arteriolar que tiene efectos antihipertensivos impredecibles y prolongados. La nitroglicerina es un potente venodilatador que sólo tiene efectos sobre el tono arterial en dosis altas, con propiedades farmacocinéticas similares al nitroprusiato sódico y que produce hipotensión y taquicardia refleja. Según el autor, la nifedipina, la nitroglicerina y la hidralazina no deben considerarse terapia de primera línea en el tratamiento de las crisis hipertensivas debido a su toxicidad o efectos adversos. Con respecto a los diuréticos, pueden agravar la depleción de volumen y deben evitarse a menos que haya una sobrecarga de éste.

Conclusiones

El tratamiento adecuado de la crisis hipertensiva conlleva reducir de manera segura la PA, para lo cual el médico debe diferenciar entre una emergencia y una urgencia hipertensiva. En este último caso, no está justificada la reducción rápida de la PA, mientras que en la emergencia hipertensiva sí lo está. Los pacientes que tienen esta última deben ser tratados en la UCI, en donde se pueden evaluar de cerca los efectos de los hipotensores intravenosos. Sostiene el autor que, aunque el nitroprusiato sódico es utilizado comúnmente para tratar la hipertensión grave, es un medicamento extremadamente tóxico que debe ser considerado como última opción. Se debe emplear en dosis inferiores a los 2 µg/kg/min y por el menor tiempo posible. Asimismo, tampoco se deben tratar las crisis hipertensivas con nifedipina, nitroglicerina e hidralacina debido a los efectos adversos graves relacionados con su uso. Por último, afirma que, en el futuro cercano, los agentes antihipertensivos como la clevidipina o el fenoldopam podrían significar un avance importante en el tratamiento de la crisis hipertensiva.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica