Recomendaciones Prácticas para el Tratamiento de la Corea en los Pacientes con Enfermedad de Huntington

• TITULO : Recomendaciones Prácticas para el Tratamiento de la Corea en los Pacientes con Enfermedad de Huntington
• AUTOR : Reilmann R
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Treatment of Chorea in Huntington’s Disease-Good Clinical Practice Versus Evidence-Based Guideline
• CITA : Movement Disorders 28(8): 1030-1033 2013
• MICRO : El autor comenta algunas limitaciones importantes de las guías basadas en la evidencia para el abordaje de los pacientes con enfermedad de Huntington y corea, en términos de su eficacia en el ámbito rutinario, y señala los motivos por los cuales algunos puntos no deberían adoptarse en forma sistemática.

El problema clínico

La American Academy of Neurology (AAN) publicó recientemente guías basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico de la corea en la enfermedad de Huntington (EH). Las normativas se basan en la revisión de trabajos clínicos aleatorizados en los cuales se tuvo en cuenta la Unified Huntington’s Disease Rating Scale-Total Motor Score (UHDRS-TMS). Si bien la guía puede, sin duda, ser de ayuda en términos científicos, en opinión del experto debería aplicarse con cautela en el ámbito de la práctica clínica. La utilidad de la implementación de los criterios establecidos en las guías de práctica clínica, en función de la medicina basada en la evidencia, no se discute; sin embargo, en los pacientes con corea, este abordaje parece controvertido en múltiples aspectos.

Un problema importante con las guías tiene que ver con la asignación de niveles de importancia para diferentes magnitudes de cambio del puntaje de corea en la escala UHDRS-TMS. La disminución de ese puntaje en 2 a < 3 puntos se considera de importancia moderada, en tanto que la reducción de más de 3 puntos refleja cambios muy importantes. Sin embargo, el experto advierte que dichos umbrales son arbitrarios, ya que no reflejan niveles validados de relevancia clínica; además, el puntaje global de la UHDRS-TMS abarca siete regiones corporales distintas.

Por otra parte, si se tiene en cuenta que la corea puede no ser el síntoma principal en la EH, las recomendaciones basadas en este síntoma podrían no ser adecuadas. La UHDRS-TMS es una escala de 124 puntos (no de 106 puntos como se estipula en la guía) y, per se, no valora el parkinsonismo.

El autor comenta algunas limitaciones importantes de las guías, en términos de su eficacia en el ámbito rutinario, y los motivos por los cuales algunos puntos no deberían adoptarse en forma sistemática. En este contexto, propone un algoritmo pragmático para el tratamiento de la corea en los pacientes con EH.

Primera advertencia: Riluzol

Las recomendaciones para la utilización del riluzol en la corea no han sido clínicamente establecidas. En un estudio a pequeña escala en fase II, el tratamiento con riluzol en dosis de 200 mg por día se asoció con una reducción del puntaje de corea en la UHDRS-TMS; el beneficio, en cambio, no se observó en los pacientes tratados con 100 mg diarios, ni en el subanálisis en el cual se excluyeron los sujetos que recibieron, además de riluzol en dosis de 200 mg por día, medicación neuroléptica. El fármaco se asoció con incremento de las enzimas hepáticas. Los autores del trabajo hicieron hincapié en la ausencia de beneficios funcionales asociados y en la necesidad de monitorizar continuamente la función hepática en el contexto del tratamiento. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario del riluzol para la terapia de la corea. Cabe destacar que en el estudio sólo se evaluaron 20 pacientes en cada grupo y que se comprobó variabilidad importante de las escalas clínicas categóricas, como la UHDRS-TMS, motivos por los cuales, los resultados deben ser interpretados con mucha cautela.

Posteriormente se publicó una investigación en fase III en la cual no se observaron efectos beneficiosos en relación con el tratamiento de pacientes con corea con 100 mg por día de riluzol. El principal objetivo del estudio fue analizar los efectos del tratamiento sobre la evolución de la enfermedad. Además, sólo las dos terceras partes de los enfermos asignados al tratamiento con riluzol durante tres años completaron el protocolo (379 de 537). El principal motivo para la interrupción del tratamiento fue la introducción de fármacos para la corea, un fenómeno que denota la ineficacia del riluzol en este contexto. La información en conjunto, por lo tanto, no avala la utilización sistemática del riluzol para el tratamiento de la corea en los pacientes con EH.

Segunda advertencia: Tetrabenazina

La recomendación de utilizar dosis de tetrabenazina de hasta 100 mg por día, tal como lo establecen las guías, tampoco es una práctica clínica establecida. El autor advierte en particular sobre los posibles efectos adversos, como el parkinsonismo y la depresión; además, la dosis de 100 mg por día no es la dosis óptima. La terapia con tetrabenazina debe iniciarse en dosis bajas (por ejemplo 1-2 x 12.5 mg) y debe aumentarse en forma gradual y con mucho cuidado. En algunos países se prohíbe la utilización de dosis superiores a los 50 mg diarios, en tanto que en otros, la dosis máxima recomendada es de 75 mg por día. Los sujetos metabolizadores lentos, según el polimorfismo genético de la CYP2D6, tienen un riesgo particularmente alto de presentar interacciones farmacológicas, de modo que en los Estados Unidos, en los pacientes que recibirán dosis de más de 50 mg por día se recomienda fuertemente el estudio genético.

Los criterios de evaluación también motivan interrogantes; aunque la escala Clinical Global Impression reveló cambios a favor de la tetrabenazina, se observaron efectos deletéreos en la escala funcional UHDRS, en la Hamilton Depression Scale y en el Stroop Word Reading Test de la batería de pruebas neurocognitivas.

Tercera advertencia: Amantadina

En las guías se recomienda el tratamiento con 300 a 400 mg diarios de amantadina, luego del uso de tetrabenazina y antes de la terapia con riluzol. Sin embargo, la opinión de los expertos, en relación con el uso de amantadina para el tratamiento de la corea, es muy controvertida. Los profesionales interrogados refirieron que el beneficio asociado con la droga es leve y transitorio y sólo una minoría la consideró útil, como monoterapia o como terapia adyuvante. Un número considerable de profesionales refirió que el tratamiento era inapropiado.

En un estudio en fase I, a doble ciego, controlado con placebo y cruzado, llevado a cabo con 24 pacientes con EH, se refirió un beneficio en relación con el uso de 400 mg por día de amantadina; sin embargo, en otro trabajo no se encontró ninguna mejoría en los enfermos tratados con 300 mg diarios. El metanálisis de ambos trabajos no sugirió ventajas para la terapia con amantadina.

En otros dos estudios a pequeña escala, la amantadina, por vía oral o intravenosa, se asoció con efectos favorables; incluso así, los resultados siguen siendo no concluyentes, de modo que los especialistas habitualmente optan por no indicar este fármaco y, cuando lo hacen, no lo prescriben como alternativa de primera o segunda línea. Los hallazgos en conjunto sugieren que la amantadina no representa una estrategia terapéutica de primera línea para el tratamiento de la corea en los pacientes con EH.

Recomendaciones basadas en la evidencia y opinión de expertos: ¿Ambas son necesarias?

En conclusión del autor, las guías actuales no parecen aportar normativas firmes para el tratamiento de la corea en el ámbito de la práctica clínica; la adopción sistemática de las recomendaciones podría asociarse con una mayor incidencia de efectos adversos.

Cabe destacar que en el proceso de elaboración de las guías se consideran, también, las variables secundarias de análisis de los estudios clínicos aleatorizados; esta conducta podría ser apta en términos científicos, pero las conclusiones clínicas de estos hallazgos pueden estar sujetas a sesgo y no deberían trasladarse directamente al ámbito de la práctica clínica. Según una revisión Cochrane reciente, todavía no existen parámetros firmes para determinar cuál es el mejor abordaje terapéutico de la corea en los pacientes con EH.

Para aquellas enfermedades con una prevalencia baja, la realización de estudios clínicos controlados se complica, de modo que la opinión de los expertos asume un papel decisivo al momento de establecer pautas orientadoras. Se ha creado un algoritmo pragmático sobre la base de un cuestionario presentado a 52 expertos en EH, especialmente de Europa y los Estados Unidos; el propósito es asistir a los profesionales al momento de tomar decisiones farmacológicas. A diferencia de las sugerencias precedentes, en este algoritmo se considera la opción de cambiar el uso de un antipsicótico atípico (utilizado sin aprobación) por tetrabenazina o a la inversa. También hace hincapié en la utilización de antipsicóticos, como risperidona (dosis máxima [DM] de 16 mg/d), olanzapina (DM de 20 mg/d), tiaprida (DM de 900 mg/d), haloperidol (DM de 10 mg/d), quetiapina (DM de 400 mg/dl) y aripiprazol (DM de 30 mg por día) en los pacientes con depresión, psicosis o agresión.

Brevemente, este algoritmo sugiere utilizar, en primer lugar (sólo en los pacientes sin depresión, psicosis o agresión), antipsicóticos atípicos o tetrabenazina. Este último fármaco, sin embargo, no debería indicarse en los enfermos que presentan alguno de los trastornos mencionados con anterioridad. Se destaca la necesidad de intentar con diversos antipsicóticos, antes de indicar tetrabenazina. En los pacientes que no responden favorablemente a las monoterapias con antipsicóticos atípicos o tetrabenazina, la terapia combinada puede ser de ayuda. Estos sujetos, no obstante, deberían ser derivados a profesionales especializados.

Este esquema seguramente permitirá obtener mejoras clínicas para los pacientes con corea importante; en ellos, el principal objetivo del tratamiento es aliviar los movimientos involuntarios, no su desaparición. Los efectos adversos, como la sedación y los efectos desfavorables sobre la función cognitiva, deben ser continuamente monitorizados. Los enfermos que no responden favorablemente a las pautas sugeridas deberían ser derivados a especialistas en EH; sin embargo, en cualquier caso, la opinión de los expertos debería primar sobre las guías basadas en la evidencia.

Especialidad: Bibliografía - Neurología