Recomendaciones Prácticas para la Prevención de las Alergias Alimentarias

• TITULO : Recomendaciones Prácticas para la Prevención de las Alergias Alimentarias
• AUTOR : Tham E, Rajakulendran M, Shek L
• TITULO ORIGINAL : Prevention of Food Allergy in the Real Life
• CITA : Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 32(1): 16-24, Mar 2014
• MICRO : Las alergias alimentarias son cada vez más frecuentes; la prevención primaria asume, en este contexto, un papel decisivo. Los autores señalan las estrategias con mayor aval científico, destinadas a evitar la sensibilización a los alimentos.

Introducción

La prevalencia estimada de alergia alimentaria (AA) es del 3% al 10%; en los últimos 20 años, la frecuencia se ha incrementado de manera significativa. En particular, la alergia al maní y a las frutas secas, en la población pediátrica del Reino Unido y de los Estados Unidos, aumentó a más del doble en la última década. En Asia, la frecuencia de AA es del 3% al 8%.

Hasta no hace muchos años, el tratamiento de la AA consistía esencialmente en evitar los alimentos involucrados y en la terapia farmacológica de los síntomas asociados con la exposición accidental. La inmunoterapia oral representa, en la actualidad, una estrategia sumamente interesante para la inducción de tolerancia frente a prácticamente todos los alimentos involucrados en las AA. Incluso así, el riesgo de eventos adversos graves y la falta de información acerca de la eficacia de esta forma de desensibilización a largo plazo siguen siendo obstáculos importantes para su uso generalizado.

En este escenario, la inmunomodulación, destinada a evitar la sensibilización en la primera infancia o durante la vida intrauterina, representa un objetivo de máximo interés. Si bien los estudios familiares y en gemelos sugirieron un componente hereditario en las AA, en los trabajos de asociación de genoma completo (genome wide association studies [GWAS]) no se identificaron genes puntuales, pasibles de ser un blanco para nuevos abordajes terapéuticos. La modificación de determinados factores ambientales, en cambio, podría ser un paso relevante en la prevención primaria.

La modificación de la dieta durante el embarazo y la lactancia, el momento en el que se incorporan los distintos alimentos y el agregado de micronutrientes y suplementos inmunomoduladores (probióticos, vitaminas, ácidos grasos y antioxidantes) son algunos de los abordajes que han suscitado mayor atención.

Restricción alimentaria durante el embarazo

Según las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) de 2000, las madres de los niños con mayor riesgo de atopía debían eliminar de sus dietas aquellos alimentos con un fuerte potencial alergénico. Sin embargo, en los estudios realizados con posterioridad, esta estrategia no se asoció con beneficios, en términos de la prevención de atopía en los niños. Por ejemplo, en un metanálisis de cuatro trabajos, de 2012, la no ingesta de determinados alimentos durante el embarazo no redujo la incidencia de atopía en los niños; por el contrario, este abordaje podría tener consecuencias nutricionales desfavorables para la madre y el feto.

En el Danish National Birth Cohort se analizaron las asociaciones entre la ingesta de maní durante la gestación y la aparición de alergia en la infancia. En la investigación, los hijos de las mujeres que consumieron maní y frutas secas de manera regular durante el embarazo tuvieron un riesgo más bajo de presentar asma (odds ratio [OR] para el maní de 0.79, y para los frutos secos, de 0.75), en comparación con los hijos de las madres que evitaron la ingesta de esos alimentos. Por lo tanto, las normativas más actuales de la AAP y del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) no recomiendan restricciones alimentarias puntuales durante la gestación con el propósito de reducir el riesgo de enfermedades alérgicas en la infancia.

Lactancia materna exclusiva

Numerosos estudios confirmaron las ventajas de la lactancia materna en la reducción del riesgo del síndrome de muerte súbita, obesidad y ciertas enfermedades autoinmunitarias, como también para el mejor desarrollo neurológico.

La lactancia materna también reduce el riesgo de dermatitis atópica, especialmente en los niños con alto riesgo, es decir aquellos con antecedentes familiares de atopía. En un metanálisis de 18 estudios prospectivos que analizaron las asociaciones entre la lactancia materna exclusiva durante tres meses y la incidencia de dermatitis atópica, los niños alimentados a pecho durante ese lapso presentaron un riesgo más bajo de dermatitis atópica (OR de 0.68); la reducción del riesgo fue todavía más importante en los pacientes de riesgo alto, con predisposición genética (OR de 0.58). Los mismos resultados fueron referidos en un trabajo del German Infant Nutritional Intervention Program (GINI).

En cambio, las ventajas en los niños sin riesgo de atopía serían muy inferiores; en el GINI no se observaron diferencias significativas en la incidencia de dermatitis atópica entre los niños que recibieron lactancia materna exclusiva, leche de vaca o fórmulas hidrolizadas. Igualmente, en el European ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), la lactancia materna durante más de cuatro meses no se asoció con beneficios particulares en relación con la prevención del eccema. Por lo tanto, la AAP recomienda que los niños de alto riesgo sean alimentados sólo a pecho durante, al menos, cuatro a seis meses.

Alternativas a la lactancia materna

Cuando la lactancia materna no es posible por algún motivo se debe optar por las mejores alternativas disponibles. En el estudio GINI se comprobó un efecto protector de las fórmulas hidrolizadas, respecto de la leche de vaca común, sobre la incidencia acumulada de enfermedades alérgicas, sobre todo dermatitis atópica; los beneficios más importantes se observaron con la caseína fuertemente hidrolizada (OR de 0.83), en comparación con la caseína parcialmente hidrolizada (OR de 0.87) y las fórmulas con suero altamente hidrolizado (OR de 0.94). Según las normativas del NIAID de 2010, los lactantes de alto riesgo que no pueden ser alimentados a pecho deberían recibir fórmulas basadas en caseína fuertemente hidrolizada para reducir el riesgo de AA.

Momento apropiado para la introducción de otros alimentos

En 2000, la AAP recomendó la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida; de hecho, se consideraba que la falta de exposición a los alimentos sólidos durante ese período era beneficiosa. Asimismo, la incorporación de alimentos fuertemente alergénicos (leche de vaca, huevos, maní, frutas secas y pescado) debía demorarse entre uno y tres años, según el alimento.

Sin embargo, los estudios más recientes sugirieron el fenómeno opuesto, es decir que la introducción temprana de esos alimentos podría conferir protección. Por ejemplo, en un amplio estudio poblacional, la exposición temprana a la leche de vaca redujo el riesgo de reacciones a la leche, mediadas por IgE. Asimismo, en el Australian Health Nuts, los lactantes que introdujeron el huevo en forma tardía tuvieron un riesgo considerablemente más alto de presentar alergia al huevo, en comparación con los lactantes que comenzaron a ingerir huevo entre los cuatro y los seis meses de vida. Cuanto más tardía la exposición, mayor fue el riesgo (OR = 1.3 para la exposición entre los 7 y 9 meses y OR = 3.4 cuando tuvo lugar después de los primeros 12 meses).

En un estudio de Finlandia, la introducción temprana de cereales, pescado y huevo redujo el riesgo de sensibilización atópica, en tanto que la falta de diversidad en los alimentos aumentó ese riesgo. En los estudios de este tipo, sin embargo, siempre debe considerarse la posibilidad de la causalidad inversa, es decir aquella vinculada con la decisión de los padres de incorporar tardíamente ciertos alimentos en niños con predisposición genética o rasgos atópicos. En un estudio de casos y controles, sin embargo, la introducción de alimentos sólidos, en el transcurso de los primeros cuatro meses de vida, se asoció inversamente con el riesgo de eccema hasta los 4 años de edad (OR = 0.49). Por ende, las nuevas normativas de la AAP y del NIAID de 2008 sugieren que la introducción de alimentos sólidos no debería postergarse más allá de los cuatro a seis meses. Luego de esa edad, no se dispone de ningún indicio firme que avale intervenciones nutricionales específicas.

Micronutrientes y otros suplementos

La exposición temprana a las proteínas de los alimentos modula las complejas interacciones que existen entre las citoquinas, los microorganismos, los anticuerpos y los linfocitos T reguladores, en la mucosa intestinal. El resultado final es la inducción de tolerancia. Se han propuesto diversas estrategias para modificar la flora intestinal.

Probióticos

En un amplio estudio aleatorizado y controlado llevado a cabo con niños con alto riesgo de presentar atopía, la exposición a probióticos en el período prenatal y los primeros seis meses de vida no afectó la incidencia acumulada de enfermedades alérgicas a los dos años; sin embargo, la intervención redujo considerablemente el riesgo de dermatitis atópica (OR = 0.66). El beneficio fue confirmado en un metanálisis posterior (RR = 0.79).

Por el contrario, en otro trabajo no se observaron diferencias significativas en la incidencia de eccema entre los lactantes que recibieron Lactobacillus acidophilus o placebo; de hecho, la sensibilización a alimentos fue más común en el primer grupo. Dado que la información no es concluyente, no se han establecido normativas precisas en este sentido.

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga(LCPUFA,por su sigla en inglés)ejercen efectos inmunomoduladores. Los LCPUFA omega-6 aumentan la síntesis de prostaglandina (PG) E2 y de interleuquina (IL) 1 e IL-6 y la diferenciación de linfocitos T colaboradores (Th) 2. Los LCPUFA omega-3 inhiben la producción de PGE2 y, por ende, suprimen la diferenciación de Th2 y la inflamación alérgica. Las dietas occidentales se caracterizan por el desequilibrio entre los LCPUFA omega-3 y omega-6, un fenómeno que podría explicar, al menos en parte, la prevalencia aumentada de trastornos alérgicos, observada en las últimas décadas.

En un estudio, el aporte de LCPUFA omega-3 durante la gestación y los primeros 3.5 meses de lactancia se asoció con menor incidencia de enfermedades mediadas por IgE. En el estudio Docosahexaenoic Acid to Optimise Mother Infant Outcome (DOMINO), el aporte de aceite de pescado durante el embarazo redujo el riesgo de eccema atópico (RR ajustado = 0.64) y de sensibilización a las proteína del huevo (RR ajustado = 0.62) en el primer año de vida. Sin embargo, en la fase de seguimiento del estudio, la intervención no disminuyó la incidencia global de enfermedades mediadas por IgE: el efecto protector no perduró más allá de los tres años.

Vitaminas y folato

El exceso de vitamina D induce un predominio de respuestas inmunológicas Th2, asociadas con inflamación alérgica. Dos estudios realizados en los Estados Unidos y Finlandia revelaron una asociación entre los suplementos de vitamina D en la infancia y la aparición de atopía en años posteriores de la vida. No obstante, por cuestiones metodológicas, los hallazgos de estos estudios son difíciles de interpretar.

En forma opuesta, diversos trabajos sugirieron que la vitamina D es esencial para reducir las reacciones inflamatorias y las respuestas mediadas por los linfocitos Th17 y para mantener el equilibrio entre los linfocitos Th1 y Th2. En un trabajo, la deficiencia de vitamina D se asoció con mayor riesgo de sensibilización alérgica y de asma alérgica. En dos investigaciones, la escasa exposición al sol incrementó el riesgo de trastornos alérgicos. Sin embargo, por el momento, los posibles beneficios de la vitamina D en este contexto siguen siendo tema de controversia; se requieren investigaciones a largo plazo para conocer con precisión las vinculaciones entre la vitamina D y el riesgo de alergia. El mismo concepto es válido para los suplementos de folato.

La dieta saludable

El índice de masa corporal (IMC) elevado se asocia con un estado de inflamación crónica, con mayor síntesis de factor de necrosis tumoral, IL-2, IFN-gamma, IL-17 y proteína C-reactiva, un marcador de inflamación sistémica. La obesidad en la niñez se ha vinculado positivamente con el asma y, en especial, con el asma de difícil tratamiento.

La dieta mediterránea se considera la alternativa saludable a la dieta occidental, en términos metabólicos, cardiovasculares y neuroprotectores. En un metanálisis de 62 estudios, el consumo de vitaminas A, D, E, cinc, frutas frescas, verduras y la dieta mediterránea brindó protección contra la aparición de sibilancias persistentes (OR = 0.22) y atopía (OR = 0.55). Sin embargo, ninguno de los estudios fue controlado y aleatorizado. En un trabajo de casos y controles, los niños alimentados con grandes cantidades de frutas, verduras y comidas caseras tuvieron una incidencia más baja de AA a los dos años. La información en conjunto sugiere que la ingesta importante de frutas y verduras y las dietas con bajo contenido de grasas saturadas y alimentos procesados podrían reducir el riesgo de asma y de AA.

Perspectivas futuras

En una amplia investigación de cohorte, la dermatitis atópica grave a los tres meses se asoció positivamente con el riesgo de sensibilización a los alimentos. Por lo tanto, en el futuro es posible que el tratamiento más intensivo del eccema, en niños con dermatitis atópica, ayude a evitar la sensibilización a los alimentos.

En un estudio de población, la mayor exposición a agentes microbianos en el primer año de vida redujo el riesgo de AA; sin embargo, se necesitan más estudios para establecer conclusiones firmes en este sentido.

La inmunización con ARN mensajero contra alérgenos específicos podría ser un abordaje particularmente beneficioso; en los modelos murinos, esta intervención se asoció con desviación de las respuestas inmunológicas hacia el fenotipo Th1 y con disminución de los niveles de IgE específica.

Recomendaciones prácticas

La lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro meses se asocia con efectos protectores; entre los 4 y 6 meses se deben introducir los alimentos sólidos mientras se mantiene la lactancia natural. Ninguna intervención nutricional ha sido eficaz más allá de los seis meses de vida. En los lactantes de alto riesgo que no reciben lactancia materna exclusiva, las fórmulas hidrolizadas serían la opción preferida. Por el momento no se recomienda ninguna intervención específica durante la gestación. La dieta saludable se asocia con numerosos beneficios sobre la salud en general y para la prevención de las enfermedades alérgicas en particular.

Especialidad: Alergia - Bibliografía