Recomendaciones sobre los Requerimientos de Calcio, Vitamina D y Fosfato en Prematuros

• AUTOR: Rigo J, Pieltain C, Salle B, Senterre J
• TITULO ORIGINAL: Enteral Calcium, Phosphate and Vitamin D Requirements and Bone Mineralization in Preterm Infants
• CITA: Acta Paediatrica 96(7):969-974, Jul 2007

 

Introducción

La homeostasis mineral y la mineralización esquelética son mecanismos multifacéticos que requieren el suplemento adecuado de minerales. En los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (MBPN), la complejidad se debe al proceso de absorción intestinal en desarrollo. Se estableció que la acreción fetal de calcio y fosfato durante el último trimestre es de aproximadamente 20 g y 10 g, respectivamente, y representa tasas de acreción de 100-120 mg/kg/día para el calcio y de 50-65 mg/kg/día para el fosfato. Sin embargo, no se estableció claramente la cantidad adecuada de calcio y fosfato que un neonato de MBPN debe acumular. En cuanto al aporte mineral, las recomendaciones actuales, brindadas por los comités internacionales, se basaron en niños prematuros sanos y fueron diseñadas para proveer la acreción mineral posterior al nacimiento durante el período de crecimiento estable, equivalente al aumento intrauterino de un feto sano. Las recomendaciones actuales del contenido mineral de las fórmulas para niños pretérminos son de 150-220 mg/kg/día de calcio y 100-130 mg/kg/día de fósforo. La vitamina D no representa un problema, aun en niños de menos de 28 semanas de edad gestacional, dado que su hidroxilación es efectiva a las 24 semanas. No obstante, el suplemento adecuado de vitamina D es crucial para una adecuada acreción ósea. Se sugirió la deficiencia potencial de vitamina D en recién nacidos de MBPN, particularmente en Europa, con la consiguiente reducción a corto y a largo plazo en la mineralización ósea. La recomendación de una ingesta diaria de vitamina D, que varía entre los 200 a 1 600 UI aún es discutible.

En esta reseña se analizó la fisiología ósea fetal y neonatal, los cambios en el metabolismo óseo posteriores al nacimiento, la homeostasis mineral, la capacidad absortiva del tracto gastrointestinal, la recuperación mineral espontánea, el papel de la estimulación mecánica sobre la mineralización ósea en prematuros, el metabolismo perinatal de la vitamina D en recién nacidos de pretérmino y las recomendaciones actuales revisadas.

Fisiología ósea fetal y neonatal

El proceso de mineralización comprende la síntesis de la matriz ósea orgánica por los osteoblastos, sobre la cual se depositan las sales de calcio y fosfato. Según datos histomorfométricos a partir de la semana 16, este proceso es activo in utero. Las observaciones principales señalaron que el volumen óseo aumenta significativamente con la edad gestacional y que la elevada actividad de formación ósea neta en la metáfisis fermoral se debe fundamentalmente a la modelación, con rápido incremento en el grosor trabecular. Este proceso contrasta con la actividad de remodelación prevalente en el hueso esponjoso secundario después del nacimiento, definido por la sucesión cíclica de resorción y formación ósea sobre la misma superficie del hueso. Se demostró que en los niños de 1.5 a 11 años, la tasa de engrosamiento trabecular es aproximadamente 240 veces más lenta que en los fetos.

Cambios en el metabolismo óseo posteriores al nacimiento

Durante el último trimestre de gestación, la densidad mineral ósea aparente (DMOA) -una estimación de la DMO volumétrica en g/cm³ calculada como contenido mineral óseo (CMO)/área ósea- aumenta a una tasa más rápida en útero (recién nacidos de término) que fuera del útero (prematuros) en referencia a la edad gestacional. Esto confirma que la acreción mineral ósea fue más alta que la requerida para el crecimiento óseo durante ese período. A diferencia de lo que sucede en la vida fetal, hay una rápida reducción en la DMOA en el período neonatal seguido por una estabilización que dura hasta el final del primer año de vida. Una adaptación similar del metabolismo mineral óseo se produce en los neonatos de MBPN con la diferencia de que sucede más temprano que en los recién nacidos de término. Desde el nacimiento hasta la edad gestacional teórica de término, la retención mineral está lejos de lo observado durante la vida fetal, mientras que la longitud y el crecimiento del esqueleto permanecen relativamente elevados, lo cual contribuye a la reducción en la densidad ósea. Hay una disminución marcada en la DMOA posterior al nacimiento durante las primeras semanas posnatales de vida hasta el alta a una edad próxima a la edad gestacional de término. Estos cambios posteriores al nacimiento, denominados «osteopenia del pretérmino» -a diferencia de los recién nacidos de término, que cuentan con una masa ósea con elevado contenido de calcio-, son eventos frecuentes en los prematuros y pueden acompañarse de incremento en la fragilidad ósea y en el riesgo de fracturas.

Homeostasis mineral

En los recién nacidos pretérmino o de término, el hueso está expuesto a diferentes condiciones antes y después del nacimiento. Primero, hay un cambio rápido en el ambiente hormonal: los estrógenos están aumentados durante la vida fetal y disminuyen después del nacimiento; los niveles de hormonas calciotrópicas (PTH y 1.25 [OH]₂D) son bajos durante el último trimestre del embarazo y después del nacimiento hay un aumento en las concentraciones plasmáticas de 1.25 (OH)₂D que permanecen elevadas hasta el segundo mes de vida. Segundo, aunque la gravedad intrauterina es baja, las estimulaciones mecánicas son más importantes que fuera del útero, las patadas regulares contra la pared uterina representan una forma de entrenamiento que no existe en el período posterior al nacimiento, en especial en la incubadora. Tercero, el bajo contenido mineral de la leche materna junto con la ineficiencia relativa en la absorción del intestino en desarrollo contrasta con el amplio suministro placentario de minerales. Tomados en conjunto, estos eventos llevan a una disminución en la densidad de los huesos largos que puede alcanzar el 20-30% durante los primeros 6 meses de vida, debido al incremento en el tamaño de la cavidad de la médula ósea, reflejo del recambio óseo acelerado más que de los cambios en el área transversal del hueso cortical. Los niños prematuros son particularmente sensibles a los cambios descritos y a la adaptación del sistema esquelético. En los lactantes pretérmino, estos procesos adaptativos modifican los requerimientos minerales, dado que el aumento en la remodelación aporta una parte de los minerales necesarios para el crecimiento posnatal de los huesos y el recambio óseo.

Capacidad absortiva del tracto gastrointestinal

Los prematuros tienen menor acceso a los minerales requeridos para la acreción ósea apropiada debido, por un lado, a la disponibilidad y, por otro, a la menor absorción gastrointestinal. Hay diversos factores involucrados, como el nivel de vitamina D, la solubilidad y disponibilidad de las sales de calcio y la calidad y cantidad de la ingesta de grasas. Aun en los niños prematuros alimentados con leche materna, la absorción de calcio depende de las ingestas de calcio y vitamina D y la retención de calcio se relaciona con el aporte de fosfatos. El suplemento de la leche humana fortificada con fosfatos se asoció con disminución marcada en la excreción urinaria de calcio y mejoría en la retención del calcio de 25 a 35 mg/kg/día. Sin embargo, las sales de calcio y fosfato en general se aportan juntas en la leche humana fortificada, lo que produce que la retención de calcio alcance los 60 mg/kg/día. Además, la utilización reciente de fortificadores de la leche humana con glicerofosfato de calcio altamente soluble provoca una retención del calcio de 90 mg/kg/día. Los lactantes alimentados con fórmula para prematuros muestran absorción de calcio que varía entre el 35% a 60% de la ingesta, que es más bajo que lo observado con la leche humana. La retención de calcio no se relaciona de manera lineal con la ingesta, pero alcanza rápidamente una meseta debido a la disminución en la tasa de absorción neta. Si bien la retención de calcio varía entre 38 a 50 mg/kg/día, puede mejorarse y alcanzar los 90 mg/kg/día con fórmulas con contenido de calcio altamente soluble y mezcla de grasas de buena absorción.

Recuperación mineral temprana espontánea

La osteopenia o el raquitismo del prematuro parecen resolverse por sí solas, como se observa en los adolescentes después del pico de crecimiento puberal. El CMO mejora de manera espontánea en la mayoría de los lactantes y la recuperación de la mineralización se observa rápidamente después del alta en los niños de MBPN. A los 6 meses, la DMO total y espinal, corregidas por la edad gestacional y ajustadas por variables antropométricas, están en el rango de lo observado en recién nacidos de término. No obstante, las consecuencias a largo plazo no están bien establecidas.

Papel de la estimulación mecánica sobre la mineralización ósea en prematuros

Además de los factores nutricionales que influyen sobre la mineralización ósea, en adultos y en niños se demostró que, más allá del período neonatal, las fuerzas mecánicas sobre el hueso y las articulaciones estimulan la formación ósea y el crecimiento, mientras que la inactividad lleva a la resorción ósea. Esto es válido para los niños prematuros que, durante la primera semana de vida en la incubadora, carecen de la estimulación mecánica en el útero, representada por las patadas regulares contra la pared uterina. Durante la hospitalización inicial, los movimientos del recién nacido pretérmino se producen generalmente sin demasiada resistencia debido a que son manipulados con mínima estimulación táctil a fin de reducir los eventos estresantes. Además, el uso de drogas para reducir el dolor agrava la disminución en la estimulación mecánica durante la internación. A fin de evitar estos efectos, se evaluaron diversos programas de actividad física sistemática, administrados varias veces por semana por enfermeras, kinesiólogos y padres. Diversos estudios recientes concuerdan en que la actividad física mejora la mineralización ósea y estos regímenes aumentan o atenúan la disminución en la fuerza del hueso. Estos ensayos sugieren que los programas de actividad física sistemática contribuyen a la disminución en la incidencia de osteopenia en prematuros y pueden incluirse como medidas de prevención.

Metabolismo perinatal de la vitamina D en prematuros

La vitamina D no representa un problema, aun en niños menores de 28 semanas de edad gestacional y su activación es efectiva a las 24 semanas. La vitamina D es central para el logro de una adecuada acreción ósea. Un motivo de preocupación reside en la posibilidad de deficiencia de esta vitamina, que es frecuente en las madres al final del invierno, en particular en Europa. La deficiencia de vitamina D se asoció con CMO corporal total más bajo y resorción ósea más elevada en el neonato, lo cual indica alteraciones en el hueso fetal. Además, estudios recientes sugieren que la ingesta baja de vitamina D durante el embarazo se asoció con menor crecimiento intrauterino de los huesos largos. La deficiencia de vitamina D también se prolonga en las madres que amamantan y no reciben suplementos, lo cual puede provocar menor tamaño y masa de los huesos durante la infancia. Los estudios que evaluaron los efectos de la ingesta de vitamina D durante la primera semana de vida mostraron que sus concentraciones plasmáticas se relacionaron positivamente con la ingesta y la administración de 800-1 000 UI de vitamina D por día, lo que produjo incremento en los valores de 25-hidroxivitamina D compatibles con la repleción de los niveles de vitamina D sin alcanzar valores que podían considerarse tóxicos. Sin embargo, estos niveles de ingesta no deberían prolongarse más allá de la edad gestacional correspondiente al término debido al riesgo potencial de intoxicación por esta vitamina.

Recomendaciones para recién nacidos pretérmino

Los requerimientos de calcio y fosfato en los recién nacidos pretérmino en general se basan en conseguir las tasas de acreción mineral intrauterinas. Si bien los mecanismos de la adaptación posnatal del esqueleto no están completamente dilucidados, los datos recientes sobre la fisiología ósea sugieren que la mera adaptación del neonato al ambiente extrauterino puede modificar los requerimientos de calcio a medida que la estimulación de los procesos de remodelación contribuye con los requerimientos minerales para el recambio óseo posnatal. El alto contenido de calcio en las fórmulas para prematuros, utilizadas a pesar de la baja tasa de absorción, puede ser un riesgo para los niños de MBPN. Por ende, es necesario revisar las recomendaciones actuales del contenido mineral de las fórmulas para niños pretérminos (150-220 mg/kg/día de calcio, 100-130 mg/kg/día de fósforo) y promover la utilización de fuentes de calcio con una mejor tasa de absorción fraccional, junto con la promoción de la estimulación mecánica del esqueleto durante el período neonatal. El hecho de que un nivel de retención del calcio que varía entre 60 a 90 mg/kg/día asegura una mineralización apropiada, disminuye el riesgo de fracturas y reduce los síntomas clínicos de osteopenia, se recomienda una ingesta de 100 a 160 mg/kg/día de sales de calcio con biodisponibilidad alta, 60 a 90 mg/kg/día de fósforo y 800-1 000 UI de vitamina D por día.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Pediatría