Recomiendan el Uso de Fibrinolíticos Intrapleurales para el Tratamiento del Hemotórax Residual

• AUTOR : Boersma W, Stigt J, Smit H
• TITULO ORIGINAL :  Treatment of Haemothorax
• CITA : Respiratory Medicine 104(11):1583-1587, Nov 2010
• MICRO : Los autores presentan una revisión bibliográfica sobre el hemotórax y un sencillo algoritmo terapéutico que se apoya en la condición clínica del paciente, las características de la hemorragia y los hallazgos radiológicos.

Introducción

Se denomina hemotórax a la presencia de sangre en la cavidad pleural (CP). Esta colección debe contener un hematocrito > 50% del de la sangre periférica. Sobre la base de su etiología pueden ser de 2 tipos: traumáticos o espontáneos; el primero es el más frecuente. Si bien su incidencia exacta se desconoce, un 60% de los pacientes politraumatizados padecen un traumatismo torácico cerrado o abierto. Los traumatismos iatrogénicos y el hemotórax espontáneo ocurren con menor frecuencia.

El objetivo de este trabajo consistió en realizar una revisión bibliográfica acerca de estado actual del conocimiento sobre el hemotórax. Los autores efectuaron una búsqueda en PubMed con la palabra clave hemotórax y evaluaron los trabajos publicados entre los años 1975 y 2009.

Patogenia

La causa principal del hemotórax es el traumatismo torácico abierto o cerrado. El hemotórax iatrogénico suele ocurrir como complicación de la cirugía cardiovascular, la colocación de catéteres venosos centrales, o la realización de biopsias pleurales o pulmonares. El hemotórax espontáneo suele ser consecuencia de la rotura de adherencias pleurales, tumores, o como complicación de la terapia anticoagulante. Las causas menos frecuentes son la rotura de aneurismas de las arterias torácicas o de las malformaciones vasculares pulmonares, la endometriosis o las exostosis.

La rotura de cualquier tejido de la pared o de la cavidad torácica puede sangrar hacia la CP, así, la sangre se expone al movimiento del diafragma y los pulmones, entre otras estructuras. Esto provoca la pérdida parcial de la fibrina, lo que determina una coagulación incompleta. Tras el cese del sangrado las enzimas de la CP inician la degradación de los coágulos, pero en forma incompleta, y es inevitable la formación de un coágulo voluminoso. El coágulo se organiza y se fija a la pleura parietal y visceral, con el consiguiente atrapamiento del pulmón. En la etapa inicial esta membrana es fina y se adhiere en forma laxa a la superficie pleural subyacente. Luego del séptimo día hay una proliferación angioblástica y fibroblástica, que organiza y engruesa la membrana. Los autores comentan que la comprensión de estos hechos permite conocer por qué el hemotórax debe evacuarse dentro de un plazo razonable desde el inicio del sangrado.

Tratamiento en la etapa inicial

En la mayoría de los casos, el tratamiento inicial del hemotórax consiste en la colocación de un tubo de drenaje pleural (DP) de grueso calibre (> 28 F), a menos que se sospeche la presencia de una rotura o una disección aórtica. Luego se debe realizar una radiografía para comprobar la ubicación del drenaje, la presencia de alguna otra patología intratorácica y confirmar que la colección hemática se ha drenado eficazmente.

Los criterios para indicar la exploración quirúrgica de un hemotórax son la constatación de una hemorragia superior a 1 500 ml/24 horas, o de 200 mm/h durante varias horas y la necesidad de realizar transfusiones para mantener la estabilidad hemodinámica. Los pacientes hemodinámicamente estables se pueden tratar mediante cirugía torácica videoasistida (CTVA), con el objetivo de detener la hemorragia, evacuar los coágulos y romper las adherencias. En una serie en la que evaluaron 50 procedimientos de CTVA realizados en pacientes traumatizados, se halló un sangrado activo en 11 individuos. En los sujetos con inestabilidad hemodinámica está indicada la toracotomía. La exploración quirúrgica permite el control de la hemorragia y evacuar la sangre de la CP.

Profilaxis antibiótica

El tratamiento antibiótico durante el hemotórax disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas. Esto fue confirmado mediante un estudio controlado y aleatorizado. Las normativas de la Eastern Association for Trauma recomiendan el empleo de cefalosporinas de primera generación durante las primeras 24 horas en los pacientes tratados con un DP. En caso de aparecer un empiema, el tratamiento debería dirigirse directamente contra Staphylococcus aureus y estreptococos. El uso profiláctico de antibióticos durante las primeras 24 horas tras la colocación del drenaje disminuye la incidencia de neumonía desde un 14.8% hasta un 4.1% y la de empiema desde un 8.7% hasta un 0.8%. Existe controversia acerca de la duración del tratamiento antibiótico y las recomendaciones varían desde 24 horas hasta el momento del retiro del drenaje. Habitualmente se recomienda el empleo de 24 horas de antibióticos en el caso de los hemotórax traumáticos. En el caso del hemotórax espontáneo aún no se ha investigado en forma apropiada el tipo de profilaxis antibiótica requerida.

Terapia fibrinolítica intrapleural

Este método puede aplicarse con el objetivo de intentar evacuar los coágulos residuales y liberar las adherencias, cuando el DP resulta insuficiente. La retención de sangre en la CP puede provocar un atrapamiento pulmonar, fibrotórax crónico, deterioro de la función pulmonar e infección. Algunos trabajos no aleatorizados, de muestras pequeñas, no evaluaron el uso de estreptoquinasa, uroquinasa o del activador del plasminógeno de origen tisular (t-PA). El intervalo entre el día de inicio del hemotórax y el comienzo de la terapia fibrinolítica intrapleural (TFI) varió entre 4 y 165 días. Los trabajos no aclaran si se puede iniciar la TFI antes del cuarto día; sin embargo, recomiendan la evacuación del hemotórax coagulado entre los 7 y los 10 días. La duración de estos tratamientos varió entre 2 y 9 días con estreptoquinasa y entre 2 y 15 días con uroquinasa. En la mayoría de los casos la TFI permitió la resolución completa de las anormalidades radiológicas. Menos del 10% de los casos requieren un tratamiento quirúrgico más agresivo. Las complicaciones hemorrágicas pueden atribuirse a los efectos sistémicos de los fibrinolíticos; sin embargo, esta complicación no se observó con el empleo de estreptoquinasa ni de uroquinasa. Hubo un caso de hematuria asociado al uso de t-PA.

Mediante la revisión bibliográfica, no se puede determinar si existe una relación entre el tiempo de empleo de la TFI y la conversión a la intervención quirúrgica y el riesgo de complicaciones. En el caso en que el DP y la TFI no sean suficientes, se debería operar al paciente

Tratamiento en la etapa tardía

Se considera que un volumen de sangre residual de 500 ml o que ocupe la tercera parte del tórax es indicación de cirugía. Los autores señalan que la radiología convencional sería inadecuada para poder establecer la indicación de la CTVA, la cual debería indicarse después de realizar una tomografía computarizada para localizar y valorar con mayor precisión las colecciones residuales, ya que el volumen estimado por este método se correlaciona con el líquido hallado durante el procedimiento. Este es seguro para evacuar el hemotórax y los coágulos retenidos; puede realizarse con intubación orotraqueal simple y mediante el empleo de un menor volumen corriente. En el caso de hallar una lesión cardíaca, de los grandes vasos o traqueobronquial, está indicado efectuar una toracotomía. En un estudio aleatorizado se observó que los pacientes sometidos a una CTVA tuvieron una menor duración de la internación y del DP que los pacientes a quienes se les agregó avenamiento. En algunos trabajos prospectivos y retrospectivos no aleatorizados también hallaron que la CTVA ofrece resultados favorables con una morbilidad mínima. Sin embargo, estos trabajos no publicaron los métodos utilizados para evaluar los resultados y tampoco emplearon la TFI. Los autores consideran que el tiempo óptimo entre el trauma y la realización de la CTVA debe oscilar entre las 48 y las 72 horas, si bien suele haber un intervalo mayor. La prolongación de este intervalo se asocia con un mayor índice de complicaciones.

La toracotomía es el procedimiento de elección para explorar la cavidad torácica en los casos de hemotórax masivo, sangrado persistente o empiema. Se estima que esto sucede en el 10% de los casos. La prolongación del intervalo entre la aparición del hemotórax y la CTVA aumenta la incidencia de conversión a toracotomía y el tiempo del drenaje posoperatorio, y se asocia con mayor incidencia de internaciones. Si el hemotórax se complica por un empiema, se extiende el período de internación.

Algoritmo

Sobre la base de la información contenida en la bibliografía, los autores diseñaron un algoritmo destinado a conducir el tratamiento del hemotórax. En primer lugar, se debe excluir, mediante diagnóstico por imágenes, la presencia de vasos sanguíneos dañados. En segundo lugar, la sangre debe evacuarse de inmediato durante el DP. En los pacientes hemodinámicamente inestables está indicado realizar una toracotomía, mientras que en quienes se hallan estables está indicada la CTVA. En los casos de hemotórax residual se debe realizar la TFI mediante la aplicación diaria de los fibrinolíticos mencionados. Si este tratamiento es ineficaz, la cirugía es el tratamiento de elección para evitar el engrosamiento pleural y la fibrosis. En todos los casos de hemotórax traumático está indicada la profilaxis antibiótica durante 24 horas.

Los autores se abstienen de considerar un determinado tiempo en el presente algoritmo debido a que no existe información científica que lo avale. Señalan que resulta lógico iniciar el tratamiento con el DP seguido de la TFI antes de realizar la CTVA. Sin embargo, recomiendan iniciar la TFI a partir del cuarto día de posoperatorio del DP, aunque resulta más seguro efectuarlo antes. Si bien es infrecuente que la TFI provoque efectos sistémicos, no está indicada en los pacientes con lesiones vasculares o coagulopatías.

Conclusiones

Los autores concluyen que el hemotórax es una entidad frecuente asociada al daño de las estructuras intratorácicas y de la pared torácica. El hemotórax no traumático puede ser una complicación atribuible a múltiples etiologías. La rapidez en la identificación de la causa y en el inicio del tratamiento es esencial. En los pacientes hemodinámicamente inestables están indicados el DP y la cirugía. En los pacientes estables, debe procurarse la evacuación del hemotórax mediante el DP y la TFI. Si este tratamiento no es exitoso, está indicada la cirugía con el objetivo de evitar las complicaciones y el deterioro de la función pulmonar.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología