Recomiendan la Ecocardiografía para Detectar Alteraciones Asintomáticas en Enfermedades Autoinmunitarias

• AUTOR : Paran D, Caspi D, Koifman B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiac Dysfunction in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Syndrome
• CITA : Annals of the Rheumatic Diseases 66(4):506-510, Abr 2007
• MICRO : En los individuos con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico o ambas enfermedades autoinmunitarias, especialmente, la elevada frecuencia de alteraciones asintomáticas de la función del miocardio indica la necesidad de realizar controles periódicos mediante ecocardiografía.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolipídico (SAF), primario y secundario, son enfermedades autoinmunitarias, en ocasiones coexistentes, caracterizadas por alteraciones de la inmunidad innata y adquirida, y afectación de múltiples órganos, entre ellos, los del sistema cardiovascular.

Se ha demostrado la presencia de lesiones ateroscleróticas y de coronariopatía, así como de disfunción miocárdica y valvular, en particular en los pacientes con LES, en cuya fisiopatología intervienen diversos factores. Debido a la elevada frecuencia de alteraciones cardiovasculares asintomáticas, aun en sujetos jóvenes, cuyas consecuencias pueden ser mortales, se ha destacado la importancia de las medidas de prevención primaria y secundaria.

Los autores de este trabajo se propusieron evaluar la presencia de alteraciones cardíacas subclínicas en un grupo de pacientes con diagnóstico de LES o SAF; como objetivo secundario compararon diversos parámetros de la función miocárdica entre los sujetos con LES, LES asociado con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (Ac aFL), LES y SAF, o SAF primario (SAFP).

Métodos

La población del estudio incluyó a 74 pacientes con diagnóstico de LES o SAF, sin manifestaciones cardiovasculares previas, asistidos en forma ambulatoria, entre 2002 y 2003, en el departamento de reumatología de un centro médico de Tel Aviv, Israel. Los individuos debían cumplir con los criterios de diagnóstico de LES definidos por la American Rheumatism Association, o con los de Sapporo, en el caso del SAF. Se consideró positiva la determinación de Ac aFL al detectarse anticuerpos anticardiolipinas de tipo IgG o IgM, en título intermedio o elevado, o bien en presencia de anticoagulante lúpico, en al menos 2 ocasiones, con intervalo mínimo de 6 semanas entre ellas.

Los investigadores tomaron en consideración información referente a las variables demográficas, la duración de la enfermedad, la medicación empleada, el grado de actividad e índices de gravedad del LES, la presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo) y los resultados de las pruebas de laboratorio de los participantes.

Para los fines particulares de este trabajo, se realizaron estudios mediante ecocardiografía, en los modos M y B, y ecografía Doppler color, continua, a todos los sujetos. Los profesionales que realizaron las evaluaciones desconocían el diagnóstico clínico de los pacientes. Los parámetros valorados mediante ecografía convencional incluyeron los diámetros de fin de diástole y fin de sístole del ventrículo izquierdo (VI), la fracción de acortamiento ventricular (como medida de la función del miocardio) y la fracción de eyección del VI (FEVI); la función sistólica del ventrículo derecho se consideró normal o anormal, según inspección visual (cualitativa). Las imágenes obtenidas con la técnica Doppler se utilizaron para calcular: a) el cociente E/A (razón entre la velocidad máxima del flujo durante las fases de llenado rápido y de contracción auricular, para valorar la normalidad de la función diastólica; valor de referencia entre 1 y 2); b) el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) de ambos ventrículos y; c) la presión sistólica de la arteria pulmonar. También se visualizaron las válvulas cardíacas y se determinó el grado de regurgitación.

Resultados

Los participantes incluidos fueron distribuidos entre los grupos predefinidos de la siguiente manera: LES sin Ac aFL (n = 23), LES con Ac aFL (n = 18), LES y SAF (n = 20) y SAFP (n = 13). La edad de los individuos con LES fue inferior a la de aquellos con SAFP (38.19 años y 48.53 años, en promedio, respectivamente; p = 0.023). Los pacientes en los que se detectaron Ac aFL tuvieron edad significativamente mayor que quienes no presentaron serología positiva (47.12 años frente a 34.29 años; p = 0.001).

Respecto del grado de actividad de la enfermedad, no se halló ninguna diferencia entre los distintos grupos de pacientes con LES, acorde con la puntuación obtenida en el índice SLEDAI. Por otra parte, la gravedad de la afección fue mayor en los pacientes con SAF (primario o asociado con LES), en comparación con los sujetos que no cumplieron los criterios de diagnóstico del síndrome (puntuación promedio de 1.62 y 0.73, respectivamente, según el índice de Systemic Lupus International Collaborating Clinics; p = 0.008). La diferencia fue notable aun cuando los individuos con SAFP se compararon con todos los demás pacientes (p = 0.047).

Aunque la prevalencia de hipertensión arterial fue muy baja en la cohorte examinada, se halló comorbilidad más frecuente en quienes poseían diagnóstico de SAFP (p = 0.023). Ninguno de los participantes tenía antecedentes de diabetes mellitus, y muy pocos de ellos presentaron dislipidemia o historia de tabaquismo.

Resultados de los estudios cardíacos

La dimensión del VI, tanto al final de la diástole como de la sístole, fue significativamente mayor en los 3 grupos de individuos con LES en comparación con aquellos con SAFP (p = 0.022, para ambos parámetros). Estos participantes también mostraron tendencia a menor acortamiento fraccional ventricular.

La FEVI se halló dentro de los valores de referencia en todos los grupos. Respecto del cociente E/A, aunque dentro del intervalo de normalidad los valores correspondientes al VI fueron inferiores en los pacientes con diagnóstico de SAF en comparación con quienes no cumplían esos criterios (1.15 y 1.49, en promedio; p = 0.001). De manera similar, los pacientes con LES y SAF también exhibieron cociente E/A del VI inferior en relación con los individuos con LES y Ac aFL (1.12 frente a 1.71; p = 0.0002). Los autores mencionan que este parámetro es afectado por la edad.

En los participantes con SAF, el TRIV del VI fue notablemente más prolongado que en ausencia del síndrome (p = 0.055).

En relación con las mediciones correspondientes al ventrículo derecho, el cociente E/A también fue más bajo en las personas con SAF (p = 0.001), incluso al comparar los sujetos con LES y SAF con aquellos con Ac aFL (p = 0.0009).

No se detectó ninguna relación entre las variaciones en la función ventricular y el índice de actividad del LES.

Se observó aumento de la presión pulmonar en 4 pacientes con LES, pero ninguno presentó alteraciones valvulares estructurales.

Discusión y conclusiones

El presente estudio demostró que, mediante el empleo de métodos de estudio simples, es posible detectar alteraciones funcionales cardíacas en pacientes con LES o SAF que permanecen asintomáticos. Aunque ninguno de los integrantes de la cohorte examinada presentó disfunción ventricular grave, los individuos con diagnóstico de LES mostraron mayor alteración de los parámetros funcionales sistólicos del VI que aquellos con SAFP. Por el contrario, otro grupo de investigadores notificó mayor frecuencia de disfunción diastólica del VI en una muestra de pacientes con LES estudiados mediante ecografía Doppler. Tal diferencia podría deberse a que en el presente trabajo se realizaron comparaciones entre grupos de pacientes con LES o con SAF.

Por otra parte, se halló mayor deterioro de la función diastólica de ambos ventrículos, según los cocientes E/A y el TRIV, en los individuos con criterios de diagnóstico de SAF (LES y SAF o SAFP).

Dado que los participantes del presente estudio no tenían enfermedad valvular, miocardiopatía ni coronariopatía, es posible que los cambios funcionales descritos se debieran a aterosclerosis subclínica o a miocarditis; además, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en esta cohorte tampoco explica los hallazgos del trabajo, y no se ha definido aún el papel de la presencia de Ac aFL en estos casos.

La manifestación de disfunción ventricular sistólica en pacientes con LES ya se describió; se ha notificado que la duración de la enfermedad se relaciona con el grado de afectación del endocardio y del miocardio, y que la detección de Ac aFL podría vincularse con lesión del endocardio. Los hallazgos de la presente investigación apoyan esta posibilidad, ya que la función sistólica ventricular resultó menos deteriorada en los sujetos con SAFP que en aquellos con LES.

En este artículo, el ventrículo derecho mostró alteraciones funcionales de mayor magnitud en los individuos con SAF, en concordancia con algunos autores, que han afirmado que tal particularidad constituye una característica prominente en ese síndrome. Como posibles explicaciones, se ha planteado que la lesión de pequeños vasos podría derivar en isquemia del miocardio, con deterioro secundario de la distensibilidad ventricular, o que la edad más avanzada podría originar algún grado de disfunción.

En consecuencia, es posible que las personas con diagnóstico de LES manifiesten mayor deterioro de la función sistólica ventricular, mientras que la presencia de SAF puede traducirse en afectación de la diástole. Además, la comprobación de que el grado de trastorno funcional cardíaco era mayor en los participantes con SAF apoya la hipótesis de que la presencia de Ac aFL predice la lesión más temprana del miocardio y que la comorbilidad entre LES y SAF incrementa la morbilidad.

En resumen, la utilización de ecocardiografía permitió detectar alteraciones asintomáticas de la función ventricular en pacientes con LES o SAF. Los individuos con LES mostraron mayor grado de disfunción sistólica del VI, mientras que en aquellos con SAF, los parámetros de la función diastólica de ambos ventrículos resultaron más afectados.

De acuerdo con los hallazgos de este trabajo, los pacientes con antecedente de LES, sobre todo en presencia de Ac aFL o criterios de diagnóstico de SAF, así como aquellos con SAFP, deberían ser evaluados de manera periódica, mediante ecocardiografía, para la identificación temprana de alteraciones de la función miocárdica y la implementación de estrategias de prevención de complicaciones futuras.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica