Rejuvenecimiento Facial Satisfactorio mediante Cirugía Plástica de la Región Malar

• AUTOR : Noone R
• TITULO ORIGINAL : Suture Suspension Malarplasty with SMAS Plication and Modified SMASectomy: A Simplified Approach to Midface Lifting
• CITA : Plastic and Reconstructive Surgery 117(3):792-803, Mar 2006
• MICRO : Debido a la edad avanzada se producen cambios faciales que pueden corregirse mediante operaciones de cirugía estética. Es posible lograr el rejuvenecimiento de la fisonomía si se realiza plástica de la región malar por suspensión de su paquete adiposo mediante sutura.

Introducción

Por efecto del proceso de envejecimiento de los tejidos blandos de la parte media de la cara se observa la elongación del párpado inferior, el aplanamiento de la eminencia malar, la pérdida de volumen de la región submalar de la mejilla, la prominencia de la parte inferior y lateral de la cara y la profundización del surco nasolabial. El sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) presta gran utilidad para dar solución quirúrgica a estas modificaciones de la fisonomía mediante ritidectomías por estiramiento de la piel, que van desde la simple plicatura hasta extensas ritidectomías compuestas. A medida que se aplicaron variantes de las técnicas, se obtuvieron correcciones perdurables en el tiempo (con excepción del surco nasolabial). Al reconocerse que el SMAS es distinto del paquete adiposo malar (PAM), y que este último estaba estrechamente vinculado con el proceso de envejecimiento a nivel del surco nasolabial, se produjo una evolución de las técnicas destinadas a reposicionarlo. A pesar de sus excelentes resultados, muchas de estas técnicas requieren extensas disecciones con las consiguientes morbilidad y convalecencia prolongada. La búsqueda de soluciones menos agresivas introdujo el concepto de suspensión mediante suturas con el objeto de llevar a cabo técnicas de rejuvenecimiento facial. Este artículo describe una estrategia simplificada para la ritidectomía de la parte media de la cara, que combina la suspensión por sutura del PAM con la plicatura del SMAS y una SMASectomía lateral limitada. Desde octubre de 2000 hasta octubre de 2004, el autor empleó esta operación en 259 pacientes.

Anatomía aplicada

En la parte media de la cara, el SMAS es una capa de fascia que separa el tejido graso subcutáneo de la fascia que envuelve la parótida, los músculos de la mímica y las ramas del nervio facial. El SMAS es una extensión de la fascia cervical superficial dentro de la cara y se continúa con la fascia temporoparietal en la región temporal. Se ensancha en la región parotídea y estrecha en su extensión anterior sobre la región malar. El PAM es una estructura subcutánea triangular cuya base se encuentra en el pliegue nasolabial y su vértice en la eminencia malar. En la parte media de la cara es superficial respecto del SMAS y se lo considera dependiente de la capa adiposa de la cara. Los ligamentos del periostio cigomático corren a través de la porción subcutánea del PAM y se insertan directamente en la dermis. Por lo tanto, el PAM rellena esta zona de la cara y le otorga un aspecto juvenil. Con el envejecimiento, los tabiques fibrosos se relajan y dan lugar a ptosis del PAM con profundización del pliegue nasolabial. La tracción de este paquete en dirección superior y oblicua a lo largo de una línea tendida entre la parte media del surco nasolabial y la unión del cigoma con el hueso temporal eleva la piel de la mejilla y aplana el pliegue nasolabial.

Para poder aplicar esta técnica es importante entender la anatomía de la región temporal. La extensión del SMAS, que es la fascia temporoparietal, se relaciona anatómicamente con las ramas frontales del nervio facial y las de la arteria temporal superficial. Está separada por un tejido areolar de la fascia temporal propiamente dicha que es más profunda. La fascia temporal profunda cubre el músculo temporal y se separa para envolver el periostio del arco cigomático. La rama temporal cruza el arco cigomático e inerva los músculos frontal, orbicular de los párpados y corrugador. Las ramas cigomáticas se extienden hasta el ángulo lateral de la órbita y dentro del orbicular. Las ramas bucales están situadas debajo del SMAS y alejadas de la zona de maniobras de esta técnica.

Técnica

La operación que describe el autor se denomina malarplastia por suspensión con sutura y plicatura del SMAS. Puede realizarse como técnica aislada de lifting de mitad de cara o combinarse con otras técnicas de rejuvenecimiento facial, como la blefaroplastia o el lifting de las cejas y con un procedimiento para rejuvenecer el cuello. La incisión se ubica según la extensión de la intervención programada pero, por lo general, se penetra en el área temporal sobre una línea que corresponde a la parte posterior del conducto auditivo externo. Se extiende hasta la incisión convencional para lifting para llegar al surco auricular posterior si sólo se intervendrá en la parte media de la cara, pero si se quiere complementar el acto quirúrgico con maniobras cervicales, se deben practicar extensiones a la región mastoidea. Entonces, se diseca un colgajo subcutáneo que se prolonga hasta 2 cm de la comisura bucal, el reborde orbitario inferior y el borde superior del cigoma. La disección es superficial respecto de la fascia temporal superficial y caudal en cuanto a la parte de la piel de la sien con implante piloso. El plano profundo penetra entre las fascias temporal superficial y la profunda en busca de la arteria, que se identifica, liga y secciona. Luego se aborda el PAM y se lo diseca, para poder levantarlo con una pinza a lo largo de la línea tendida entre el pliegue nasolabial y la parte media del cigoma. En él y en la fascia que lo envuelve se coloca un punto en 8 de polidioxanona monofilamento calibre 2-0. Luego, ese punto toma la fascia temporal profunda y el periostio del cigoma para penetrar en el SMAS y, por último, aflora en el subcutáneo. Cuando la maniobra se completa, la tracción de la sutura mueve el PAM en dirección casi vertical y algo oblicua hacia fuera entre 1 y 2.5 cm. Cuando queda en la posición deseada, se pasa la aguja por la fascia temporal profunda y se anuda el monofilamento. El efecto que producirá esta suspensión es el aumento del volumen de la región malar. Luego se practica la SMASectomía en forma de tiras o cintas para resecar la parte redundante de esta estructura. La síntesis de los planos y la colocación de drenajes se realizan de la manera habitual.

Resultados

Fueron operados 259 pacientes mediante el empleo de la técnica descrita, en la mayoría de los casos en combinación con otros procedimientos para rejuvenecer la cara (en especial, blefaroplastia) y el cuello (en particular, plicatura del músculo cutáneo); sólo en 5 casos se realizó en forma aislada. En 187 pacientes, el seguimiento fue mayor de un año. En los primeros 135 se empleó sutura no absorbible para la suspensión pero 2 de ellos requirieron la extracción del hilo porque se palpaba sobre la fascia temporal profunda y en un caso había erosionado la piel. En los demás pacientes, el grupo más reciente de la serie, se empleó polidioxanona sin que se observaran complicaciones. Apareció cefalea temporal con trismus en un caso, no se observaron paresias musculares por lesiones de los nervios faciales, 4 pacientes requirieron reoperaciones para evacuar hematomas y un paciente presentó necrosis cutánea preauricular. Se observó rápida convalecencia, dado que los pacientes pudieron retornar a sus actividades laborales y sociales a las 2 semanas con la ayuda de un maquillaje conveniente.

Discusión

La técnica propuesta brinda buenos resultados a largo plazo. La dirección superior y oblicua tracciona el PAM en forma perpendicular al pliegue nasolabial y un segundo vector de dirección vertical se debe a la plicatura del SMAS. A pesar de que el PAM es superficial respecto del SMAS, la imbricación de este último hacia delante también produce una imbricación del PAM, que causa un aumento aún mayor de la región malar. La resección del SMAS redundante induce a la configuración de un contorno facial más suave. La suma de todas las modificaciones generadas por la cirugía confiere un aspecto juvenil a la cara.

Conclusiones

Mediante la suspensión con sutura del paquete adiposo malar, junto con la plicatura e inmediata resección de la parte redundante del SMAS, el autor informa haber logrado un rejuvenecimiento efectivo de la parte media de la cara. Agrega que la disección del plano subcutáneo evita la lesión de las ramas del nervio facial y que se puede conseguir una convalecencia breve y con pocas complicaciones, a diferencia de las técnicas que requieren disecciones de planos profundos, en las que los resultados son peores. Además, destaca la ventaja de poder llevar a cabo la operación con anestesia local, tanto cuando se la practica como procedimiento aislado como cuando se la asocia con rejuvenecimiento de la frente, las cejas, los párpados y el cuello. En los 259 pacientes que ha operado, concluye, logró resultados satisfactorios con mínima morbilidad. Los efectos fueron aplanamiento del pliegue nasolabial, aumento de la región malar, elevación de las partes laterales y bajas de la cara, acortamiento del párpado inferior y restauración del volumen de la parte media de la mejilla.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica