Relación entre Continuidad de la Atención Primaria y Uso del Servicio de Emergencias en los Ancianos

• AUTOR: Ionescu Ittu R, McCusker J, Pineault R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Continuity of Primary Care and Emergency Department Utilization among Elderly People
• CITA: Canadian Medical Association Journal 177(11):1362-1368, Nov 2007

 

Introducción

La reforma del sistema de salud que se lleva a cabo en Canadá hace hincapié en el mejoramiento de la atención primaria. A su vez, la población de ancianos se encuentra en crecimiento y es la que consume la mayor parte de los recursos sanitarios. Se estima que el número total de personas de más de 65 años se duplicará en ese país hacia 2026.

Por otra parte, los servicios de emergencias se emplean con frecuencia como un sistema de contención ante las falencias de la atención primaria; así, su utilización puede interpretarse como un indicador importante de la calidad de los servicios de medicina general. Se afirma que una adecuada atención primaria se asocia con una menor frecuencia de uso de los servicios de emergencias.

Los principales factores que determinan la consulta de los ancianos en esos servicios son la naturaleza y la gravedad de sus comorbilidades. La mayoría de los estudios sobre este tema se efectuaron en EE.UU., país cuyo sistema de salud es muy diferente del canadiense.

Los autores se propusieron evaluar si la accesibilidad y la continuidad de la atención primaria guardan relación con el uso de los sistemas de emergencias por parte de los pacientes ancianos de Québec, tanto en áreas urbanas como rurales. Se definió la accesibilidad a partir de la presencia de médicos generalistas y de su relación proporcional con respecto a la población general.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio poblacional de diseño transversal de los archivos extraídos de 3 bases de datos con información de los pacientes mayores de 65 años de la provincia canadiense de Québec, que habían consultado al menos en una oportunidad en el sistema de salud entre 2000 y 2001.

Se obtuvieron 892 613 registros, de los cuales se eligieron al azar 100 000 pacientes con igualdad de probabilidades y sin posibilidades de reemplazo. La cifra final de casos evaluados fue de 95 173 sujetos, después de la aplicación de los criterios de exclusión (pacientes residentes en instituciones geriátricas, fallecimiento durante una internación general o falta de datos sobre el lugar de residencia).

El objetivo principal fue la tasa de utilización del servicio de emergencias en el período estudiado. Se definió como consulta de atención primaria la evaluación por parte de quien el propio paciente considerara su médico de cabecera, sin importar si se trataba de un médico generalista o de un especialista.

Los investigadores decidieron medir la continuidad en el seguimiento mediante la relación entre la cantidad de visitas al médico de cabecera y el número total de consultas al sistema de salud. Asimismo, se midió la disponibilidad tanto de médicos generalistas como de especialistas en función de la población de cada una de las regiones sanitarias en las que se divide Québec.

Para la población considerada se obtuvieron datos acerca de la edad, el sexo, la condición socioeconómica (estimada de acuerdo con el nivel de educación, empleo, ingreso y estado civil), el área de residencia (rural, urbana o intermedia) y la distancia entre la vivienda y el servicio de emergencias más próximo.

La información fue analizada mediante pruebas convencionales, para lo cual se consideró como variable dependiente la tasa de utilización del servicio de emergencias. Se aplicaron técnicas de ajuste estadístico para múltiples variables y se eligió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Durante los 2 años comprendidos en el estudio, los autores consignaron que el 52% de los pacientes no había consultado al servicio de emergencias; un 18% lo había hecho en una ocasión, un 11%, en 2 oportunidades y el 18% restante, en 3 o más situaciones. La tasa de utilización, en promedio, había sido de 2.14 por cada 1 000 días.

Los pacientes pudieron identificar a un profesional como su médico de referencia en un 83% de los casos. De ese grupo, el 79% reconoció como tal a un médico generalista. Un 36% de los participantes tenía una relación de continuidad con ese profesional.

Los investigadores destacan una serie de factores vinculados de manera significativa con un mayor uso del servicio de emergencias. Se obtuvo un valor de p < 0.001 para la existencia de comorbilidades globales (cardiológica o digestiva en particular), el sexo masculino, la presencia de una enfermedad terminal, la edad avanzada, el antecedente de una internación prolongada, vivir en área rural, la proximidad entre la vivienda y el servicio de emergencias, y, fundamentalmente, la falta de un médico de cabecera y la escasa continuidad en el seguimiento en la atención primaria.

Al efectuar el análisis multifactorial de las variables, se observó que esta menor continuidad tenía un mayor impacto en el uso de los servicios de emergencias en la población urbana (odds ratio [OR] = 1.58, intervalo de confianza del 95%). En cambio, para los pacientes de áreas rurales, el factor más importante era la falta de disponibilidad de médicos generalistas (OR = 1.70).

Se aplicó un análisis particular para los pacientes que consultaron en 3 o más ocasiones al sistema de atención primaria en un modelo multifactorial. Se observó que el número de consultas al médico de atención primaria no tuvo efecto independiente sobre el uso global del servicio de emergencias (OR = 1).

Interpretación y conclusiones

Después de realizar el correspondiente ajuste estadístico, se encontró una asociación entre el incremento del uso de los servicios de emergencias por parte de los ancianos y la falta de un médico de cabecera o la escasa continuidad de seguimiento con el profesional, así como con una baja proporción de médicos generalistas por área. Esta información resultó similar a la de otros estudios previos estadounidenses y británicos.

La continuidad en el seguimiento puede ser beneficiosa para los pacientes de edad avanzada que buscan mantener una relación con un profesional de referencia. Este vínculo le permite al médico conocer en profundidad los aspectos clínicos, familiares, sociales y culturales del paciente, por un lado, y logra que el individuo confíe en el conocimiento y la capacidad de su médico, con la consecuente reducción del número de consultas a los servicios de emergencias, por el otro.

Dado que el número de consultas al médico de atención primaria no tuvo efecto independiente sobre el uso del servicio de emergencias, la continuidad del seguimiento por parte del médico de cabecera podría tener un efecto sobre el sistema de atención primaria en sí mismo.

El presente estudio tuvo ciertas limitaciones: el diseño transversal, la falta de información acerca de algunas variables demográficas y, sobre todo, el uso de una cuantificación indirecta de la continuidad en el seguimiento, la cual se reunió de bases de datos fundamentalmente administrativas.

En cuanto a las diferencias entre los resultados obtenidos para las poblaciones urbana y rural, los investigadores conjeturan que son atribuibles a la distinta organización de la atención primaria en cada una de estas regiones. Los profesionales de zonas rurales suelen desempeñarse tanto en los consultorios como en los departamentos de emergencias, por lo cual resulta posible que programen la evaluación de sus pacientes en un servicio o en el otro. Proponen como intervenciones un aumento en el número de médicos, así como una mayor disponibilidad de los sistemas de atención primaria para el horario nocturno y los feriados.

Los autores concluyen que, en función de los resultados obtenidos, los pacientes que tienen un médico de referencia y un alto nivel de seguimiento en la atención primaria de la salud utilizan con menor frecuencia los servicios de emergencias. Esta información destaca la importancia de buscar alternativas en la organización de los modelos de atención primaria en Canadá.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría