Relación entre Diabetes y Riesgo Vascular

• AUTOR: Emerging Risk Factors Collaboration
• TITULO ORIGINAL : Diabetes Mellitus, Fasting Blood Glucose Concentration, and Risk of Vascular Disease: A Collaborative Meta-Analysis of 102 Prospective Studies
• CITA : Lancet 375(9733):2215-2222, Jun 2010
• MICRO : La presencia de diabetes duplica el riesgo de enfermedad vascular; en esta población, los niveles de glucemia en ayunas sólo se relacionan en forma modesta y no lineal con este riesgo.

Introducción

La diabetes (DBT) es uno de los factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC) y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque no se sabe con certeza si esto se debe a la propia enfermedad o a factores convencionales de riesgo, como la obesidad, la dislipidemia y la hipertensión arterial, frecuentemente presentes en la población diabética. Se ha estimado que la determinación de la glucemia en ayunas (GA) tiene una correlación directa con el riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque los datos publicados al respecto son variables.

Por este motivo, los autores analizaron los datos de pacientes sin enfermedad vascular basal en una serie de estudios prospectivos, con el fin de establecer si existe correlación entre la GA y el riesgo cardiovascular.

Materiales y métodos

Dentro de la Emerging Risk Factors Collaboration se incluyeron 121 estudios prospectivos acerca de los factores vasculares de riesgo, con un total de 1.27 millón de pacientes. Las características de estos estudios fueron las siguientes: los pacientes no se seleccionaron de acuerdo con la enfermedad vascular previa, se registró la mortalidad por causas específicas, la morbilidad vascular o ambas y fueron incluidos los estudios que alcanzaron un seguimiento superior a un año. En 102 de estos trabajos se consignaron datos sobre antecedentes de DBT y GA.

La DBT se definió mediante el informe de los pacientes, por el uso de antidiabéticos o por la presencia de una concentración de glucosa en ayunas > 7 mmol/l. Estos datos se correlacionaron con la presencia de EC, definida por un primer infarto agudo de miocardio (IAM) o EC fatal, los subtipos de ACV y la muerte secundaria a un conjunto de trastornos vasculares, como insuficiencia cardíaca, arritmias, muerte súbita, enfermedad hipertensiva, tromboembolismo pulmonar y aneurisma aórtico.

Se calcularon las tasas de riesgo relativo (hazard ratios [HR]) con un modelo de regresión de Cox, estratificado por sexo y, en algunos casos, por el tratamiento asignado en el estudio, la edad, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial sistólica y los niveles de lípidos en sangre.

Resultados

En los 102 estudios revisados para este metanálisis, 698 782 pacientes no presentaban antecedentes de IAM, angina o ACV en la evaluación basal. Dentro de este grupo, 410 299 refirieron antecedentes de DBT, 93 093 tenían registros de GA y 195 390 poseían tanto antecedentes como determinación de GA. En 264 353 casos se obtuvo información completa acerca de las siguientes variables: antecedentes de DBT, edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, presión arterial sistólica, IMC, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), colesterol total y concentración de triglicéridos. En la mayoría de los estudios no se especificó si los pacientes presentaban DBT tipo 1 o tipo 2. La media de edad de los pacientes al ingreso fue de 52 ± 13 años, con un 43% de mujeres; el 96% de los participantes eran europeos, norteamericanos y australianos y, los restantes, japoneses o de la zona del Caribe. El 7% refirió antecedentes personales de DBT, aunque la prevalencia de esta enfermedad varió en los distintos ensayos. Las concentraciones de glucosa basales resultaron homogéneas. En la población con DBT, la glucemia se correlacionó con la obesidad, la presión arterial, la concentración plasmática de lípidos y los marcadores de inflamación. Se registraron 52 765 eventos vasculares fatales y no fatales, considerando 8.49 millones de años-personas en riesgo, con una mediana de 10.8 años hasta la aparición del primer evento.

Luego de ajustar los diferentes factores evaluados, se observó que la población con DBT, respecto del resto, presentaba tasas del doble de riesgo relativo para EC, ACV isquémico o no clasificado y para mortalidad por otras causas vasculares, aunque no para ACV hemorrágico. Además, presentaban un HR de un tercio superior para la mortalidad de origen coronario respecto del IAM no fatal.

Se detectaron diferencias según el sexo (las mujeres presentaron HR significativamente mayores que los hombres), la edad (el HR fue superior entre los 40 y 59 años respecto de aquellos > 70 años) y el tabaquismo (los sujetos no fumadores tuvieron HR mayores que aquellos que sí lo eran); también presentaron mayores HR los participantes con un IMC o presión arterial por debajo de la media.

Los factores que no influyeron en el riesgo relativo de eventos coronarios o fatales fueron la distribución geográfica, el origen étnico, los niveles de HDLc, colesterol total o triglicéridos. Los HR fueron similares entre los pacientes con DBT y sin ella cuando éstos se ajustaron a los niveles de apolipoproteína AI y B en lugar del HDLc y no-HDLc, a la relación cintura-cadera en lugar del IMC y cuando se realizaron ajustes adicionales según fibrinógeno, proteína C reactiva o filtrado glomerular.

Respecto del ACV isquémico, los HR fueron mayores para las mujeres, para los pacientes entre los 40 y 59 años y para aquellos con IMC superior a lo normal, pero no mostró relación con los niveles de lípidos plasmáticos.

Los niveles de GA no presentaron correlación lineal con el riesgo de EC o de ACV isquémico; los niveles entre 3.90 y 5.59 mmol/l no tuvieron relación con el riesgo de eventos vasculares. Los sujetos sin antecedentes de DBT, en comparación con aquellos que presentaron GA dentro de los parámetros normales, tuvieron un incremento moderado del riesgo de EC cuando presentaron GA entre 5.60 y 6.99 mmol/l, pero el riesgo aumentó significativamente con niveles de glucemia superiores a 7 mmol/l. Los HR fueron 50% mayores en los pacientes con antecedentes de DBT y con GA > 7 mmol/l, respecto de aquellos con valores < 7 mmol/l. No se demostró relación lineal alguna entre los niveles habituales de glucemia y el riesgo de EC, aunque se halló una asociación casi lineal y más fuerte entre este riesgo y los niveles habituales de colesterol total y de presión arterial sistólica. Al ajustar según un modelo de predicción del riesgo vascular, que incluyó edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y HDLc, en la población con DBT aumentó considerablemente la significación de esta relación (p < 0.0001), mientras que no se observaron modificaciones en la población sin DBT.

En estos pacientes, la prevalencia general de DBT ajustada por edad fue del 7.0% (6.1-7.9%), cifra inferior a la estimada actualmente en los países desarrollados, del 10%.

Discusión

Los datos mostraron que la presencia de DBT aumenta al doble el riesgo de tener EC, ACV y muerte por otras causas vasculares. La DBT también mostró una asociación de aproximadamente un tercio más potente con el IAM fatal que con la variante no fatal, lo que indicaría la presencia de lesiones coronarias más graves en la población diabética. El impacto de la DBT se evidenció principalmente en subgrupos que en general presentan menor riesgo absoluto de enfermedad vascular, como en el sexo femenino, en pacientes más jóvenes, en aquellos no fumadores y en sujetos normotensos.

Los autores señalan que aproximadamente el 10% de las muertes de causa vascular son secundarias a la DBT, lo que correspondería a aproximadamente 325 000 muertes al año en países desarrollados, además de varias veces esta cifra en discapacidad por enfermedad vascular.

Las asociaciones observadas entre los niveles de GA correspondientes a intolerancia a la glucosa y la EC o el ACV fueron moderadas, y no se comprobó relación entre el riesgo vascular y los niveles de glucosa entre 3.9 y 5.6 mmol/l. Sin embargo, tanto el colesterol total como la presión sistólica se asociaron de manera potente y casi lineal con el riesgo vascular.

Por último, concluyen los autores, los datos corresponden a sujetos provenientes de países desarrollados, por lo que no es posible estimar el riesgo de enfermedad vascular en los países en vías de desarrollo.

Ref : ENDO, CARDIO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología