Relación entre la Concentración de Tirotrofina Previa a la Concepción y la Necesidad de Aumento de Dosis de Levotiroxina durante el Embarazo en el Hipotiroidismo Primario

• AUTOR : Abalovich M, Alcaraz G, Gutierrez S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Relationship of Preconception Thyrotropin Levels to Requirements for Increasing the Levothyroxine Dose during Pregnancy in Women with Primary Hypothyroidism
• CITA : Thyroid 20(10):1175-1178, Oct 2010
• MICRO : Las mujeres con hipotiroidismo frecuentemente requieren aumento de dosis de la levotiroxina en la gestación. Se ha propuesto que si los niveles de tirotrofina son menores de 1.2 mUI/l antes de la concepción no es necesario ajustar la dosis durante el embarazo.

Introducción

Se estima que entre el 50% y el 85% de las mujeres con hipotiroidismo que se encuentran en tratamiento con levotiroxina (LT4) requieren un incremento de la dosis de esta hormona al quedar embarazadas. Este aumento de la dosis de LT4 tiene relación con la etiología del hipotiroidismo, ya que las mujeres cuya enfermedad se debe a ablación con yodo radioactivo, tiroidectomía total o agenesia congénita de la glándula tiroidea requieren un incremento que es aproximadamente un 50% mayor respecto del que obtienen las mujeres con hipotiroidismo que se debe a tiroiditis de Hashimoto.

Entre el 24% y el 43% de las mujeres con hipotiroidismo que se encuentran en tratamiento con LT4 antes del embarazo presentan concentraciones elevadas de tirotrofina (TSH) en su primer control prenatal una vez que han quedado embarazadas. Es de vital importancia alcanzar rápidamente niveles eutiroideos de TSH y de T4 libre en la mujer embarazada, dado que el hipotiroidismo, aun el subclínico, se asocia con complicaciones como parto prematuro, aborto espontáneo, hipertensión gestacional, desprendimiento placentario y alteraciones neurológicas y del intelecto del neonato.

Las pautas actuales recomiendan un nivel sérico de TSH menor de 2.5 mUI/l para las pacientes que están planificando quedar embarazadas. El objetivo del presente estudio fue determinar qué porcentaje de mujeres con niveles de TSH dentro del intervalo recomendado (es decir, < 2.5 mUI/l) requirieron un aumento de la dosis de LT4 luego de quedar embarazadas. Asimismo, se comparó la concentración sérica de TSH previa a la concepción en pacientes que requirieron un incremento de la dosis de LT4 durante el embarazo con la concentración de TSH de aquellas que no lo necesitaron. Con esto se intentó establecer si existe un intervalo ideal de TSH sérica que debería tener la mujer antes de la concepción, para el cual no sería necesario aumentar la dosis de LT4 durante el embarazo.

Pacientes y métodos

Se revisaron 460 historias clínicas de mujeres embarazadas con hipotiroidismo; de éstas, 53 se encontraban en tratamiento con LT4 antes de la concepción y tenían niveles séricos de TSH menores de 2.5 mUI/l en los 6 meses previos al embarazo. Las pacientes con cáncer de tiroides fueron excluidas del estudio.

Las participantes fueron divididas en dos grupos: el primero requirió aumento de la dosis de LT4 durante el embarazo, mientras que el otro grupo no lo necesitó. Se decidió incrementar la dosis de LT4 durante la gestación si la TSH sérica superaba los 2.5 mUI/l en el primer trimestre o si superaba los 3 mUI/l en el segundo o tercer trimestre.

Las muestras de sangre venosa fueron extraídas en el horario de 7 a 8; se midió TSH, T4 libre y T4 total. Como intervalos normales para la mujer no embarazada, se consideraron los siguientes valores: TSH entre 0.5 y 4.5 mUI/l, T4 libre entre 0.8 y 1.9 ng/dl y T4 total, entre 4.5 y 12 µg/dl.

Resultados

De las 53 participantes, el 32.1% (17 pacientes) requirió un incremento de la dosis de LT4 durante la gestación, mientras que el 67.9% (las 36 restantes) no lo necesitó. No se observó ninguna característica capaz de predecir qué pacientes necesitarían una dosis más alta de LT4 durante el embarazo. En cuanto a la etiología del hipotiroidismo, la tiroiditis de Hashimoto fue la causa más común, ya que estaba presente en más de la mitad de las mujeres de ambos grupos. El tratamiento con 131yodo y la cirugía de tiroides fueron otras de las causas.

Sólo 3 pacientes de cada grupo tenían hipotiroidismo manifiesto; el resto presentaba enfermedad subclínica. El grado de incremento de la dosis de LT4 fue significativamente mayor en las mujeres con hipotiroidismo subclínico (33.97%) que en las 3 pacientes que presentaban signos y síntomas de la enfermedad (8.1%). Por su parte, la mediana de la concentración de TSH previa al embarazo fue de 1.67 mUI/l en las mujeres con hipotiroidismo subclínico y de 1.0 mUI/l en las demás participantes. La mayor parte de las pacientes alcanzó una dosis de LT4 adecuada durante el primer trimestre, en tanto que sólo 4 necesitaron un incremento adicional en el segundo trimestre.

Por otra parte, antes de la concepción, los niveles de T4 libre y de T4 total fueron similares en ambos grupos. Por el contrario, los niveles de TSH resultaron ser significativamente más altos en las mujeres que requirieron un aumento de la dosis de LT4 durante el embarazo que en las que no lo necesitaron. Asimismo, si el valor de TSH antes de la concepción fue menor de 2.5 mUI/l, tal como recomiendan las normativas actuales, el 32.1% de las pacientes requirió un incremento de la dosis de LT4 durante la gestación. Si la TSH tenía un valor de entre 1.2 y 2.4 mUI/l antes del embarazo, el 50% de las participantes requirió un incremento de la dosis de LT4, pero sólo el 17.2% necesitó este aumento si el valor de TSH era menor de 1.2 mUI/l. Se eligió este punto de corte (1.2 mUI/l) basándose en los intervalos de confianza del 95% del promedio correspondiente a ambos grupos.

Por último, sólo 2 pacientes tuvieron abortos espontáneos, pero ambas pertenecían al grupo que no requirió aumento de la dosis de LT4 durante la gestación y presentaban valores normales de T4 libre y de TSH al momento de producirse el aborto.

Discusión y conclusión

Durante el primer trimestre, la madre es la principal fuente de LT4 para el feto y la fuente predominante durante toda la primera mitad de la gestación, momento en el cual se desarrollan las principales estructuras del cerebro fetal. Además, los requerimientos maternos de LT4 se incrementan durante el embarazo. Por estas razones, en mujeres con hipotiroidismo, que pueden presentar déficit de LT4 durante la gestación, es fundamental corregir los niveles de esta hormona tan rápido como sea posible.

Algunos estudios previos han postulado que, de las pacientes en las que se aumenta la dosis de LT4, sólo una minoría logra alcanzar valores normales durante el primer trimestre y casi la mitad los logra durante el tercer trimestre, cuando el momento clave de requerimiento de LT4 ya ha pasado. A su vez, se ha descripto una mayor frecuencia de abortos espontáneos en aquellas pacientes que necesitan un incremento de la dosis de LT4 en comparación con las que no lo requieren. Por su parte, otros estudios han sugerido que debería implementarse un aumento del 30% en la dosis de LT4 ni bien se confirma el embarazo, aunque este incremento podría ser insuficiente.

En el presente trabajo, los abortos espontáneos producidos no pudieron atribuirse al hipotiroidismo. Por otra parte, el 76.5% de las pacientes que necesitó un aumento de la dosis de LT4 alcanzó los niveles hormonales adecuados durante el primer trimestre. Esto puede tener relación con que la mayoría de las pacientes había recibido instrucciones de consultar tan pronto como se confirmara el embarazo; a pesar de esto, el 23.5% (4 pacientes) requirió un incremento adicional de la dosis durante el segundo trimestre.

Dentro del grupo que necesitó aumentar la dosis de LT4, las pacientes con hipotiroidismo subclínico requirieron un aumento mayor que las que presentaban manifestaciones de la enfermedad. Esto puede deberse a que el valor promedio de la TSH sérica previo al embarazo era más alto en aquellas con hipotiroidismo subclínico que en el resto de las pacientes. De todos modos, los autores reconocen que el número de pacientes con hipotiroidismo manifiesto hallado en el estudio es escaso, por lo que esta observación no resulta del todo confiable.

Por lo antedicho, dado que no es fácil alcanzar rápidamente un estado eutiroideo durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo, lo ideal es utilizar antes de la concepción una dosis de LT4 que sea capaz de minimizar la necesidad de ajustar el tratamiento durante la gestación. La recomendación de las normativas actuales indica que la dosis de LT4 en la mujer con hipotiroidismo que desea quedar embarazada debe ser suficiente para alcanzar niveles de TSH inferiores a 2.5 mUI/l. El objetivo de esta medida es evitar el hipotiroidismo al momento de la concepción y reducir la necesidad de un ajuste de dosis durante el embarazo.

A este respecto, los autores destacan que el 32.1% de las participantes que presentaba una concentración de TSH de 0.1 a 2.4 mUI/l antes del embarazo y que, por lo tanto, cumplían con la recomendación mencionada anteriormente, requirieron un incremento de la dosis de LT4 durante la gestación. No obstante, sólo el 17.2% de aquellas que tenían niveles de TSH de 0.1 a 1.2 mUI/l previo a la concepción necesitaron un aumento de la dosis, por lo que sugieren que este valor (< 1.2 mUI/l) sería la concentración sérica de TSH ideal para las mujeres con hipotiroidismo que desean quedar embarazadas. De todos modos, señalan la necesidad de estudios prospectivos para validar este concepto.

En conclusión, en mujeres con hipotiroidismo durante el embarazo es de vital importancia alcanzar un nivel ideal de TSH y de T4 libre, sobre todo durante el primer trimestre. Para lograr este objetivo, la dosis de LT4 debería optimizarse aun antes de que la paciente quede embarazada, de forma tal de no requerir un ajuste durante la gestación. Llevar a cabo un seguimiento exhaustivo y corregir el hipotiroidismo en el embarazo es esencial, tanto para asegurar la continuidad de la gestación como para la salud fetal.

Ref : ENDO, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología