Relación entre la Dosis de Levodopa, el Peso corporal y la Aparición de Discinesia

• AUTOR : Sharma J, Ross I, Rascol O, Brooks D
• TITULO ORIGINAL : Perceived Stress and Severity of Perimenstrual Symptoms: The BioCycle Study
• CITA :European Journal of Neurology 15(5):493-496, May 2008
• MICRO : La dosis de levodopa por kilogramo de peso es un factor determinante independiente de la aparición de discinesia. Esta relación debe tenerse en cuenta en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

 

Introducción

Diversos estudios prospectivos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo demostraron que los pacientes con enfermedad de Parkinson precoz, que comenzaban el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, presentaban más discinesia si el fármaco utilizado inicialmente era la levodopa. Se realizaron 2 estudios que compararon ropinirol con levodopa, el 056 y el REAL-PET, en los cuales participaron 430 pacientes: 268 en el primero y 186 en el segundo. El objetivo principal del estudio 056 fue investigar la incidencia de discinesia durante el seguimiento (5 años), mientras que el REAL-PET estudió el potencial del ropinirol como agente neuroprotector, mediante imágenes funcionales obtenidas por tomografía por emisión de positrones (PET) y, secundariamente, analizó la incidencia de discinesia en grupos que comenzaban el tratamiento con levodopa en comparación con ropinirol. En ambos estudios se permitió el uso de levodopa durante el seguimiento. Los resultados fueron similares y se observó que los pacientes que comenzaron con ropinirol tuvieron significativamente menor incidencia de discinesia que aquellos que lo hicieron con levodopa. El estudio CALM-PD comparó pramiprexol frente a levodopa durante 4 años y los resultados fueron similares.

En un estudio retrospectivo realizado por uno de los autores de este trabajo se observó que los pacientes que presentaron discinesia recibieron mayor dosis de levodopa por kilo de peso, en comparación con los individuos que no la padecieron. A partir de esa observación, los autores se propusieron analizar en forma prospectiva los datos obtenidos en los estudios 056 y REAL-PET, para evaluar la relación entre el peso corporal, la dosis de levodopa y la discinesia.

Métodos

Participaron individuos con enfermedad de Parkinson idiopática precoz en etapa 3 de la clasificación de Hoehn y Yahr, sin tratamiento previo con levodopa o ropinirol, que fueron seguidos durante 2 años (en el REAL-PET) o 5 años (056) para evaluar la aparición de discinesia según la escala UPDRS, ítem 32. Se registró el peso de los pacientes (con los zapatos puestos) al inicio, pero no durante el seguimiento. Se informó sobre la presencia o la ausencia de discinesia y la dosis alcanzada con levodopa durante el seguimiento. A partir de los datos sobre dosis y peso, se obtuvo la dosis diaria de levodopa por kilogramo de peso para cada paciente. Para establecer esa relación, no se tuvo en cuenta si el tratamiento comenzó con levodopa o con ropinirol.

Análisis estadísticos

El criterio de valoración utilizado para el análisis fue la discinesia en relación con el peso del paciente y la dosis de levodopa. Los análisis iniciales permitieron evaluar la diferencia de frecuencia de aparición de discinesia entre los participantes, según si utilizaban levodopa o no, y luego se analizaron entre los que empleaban el fármaco las variables asociadas con la discinesia; para ello, se realizó un análisis de regresión logística condicional; los valores de p < 0,05 se consideraron significativos. Se registró cualquier factor que pudiera relacionarse con la aparición de discinesia.

Resultados

La cantidad total de pacientes que participaron en los 2 estudios fue de 430, ya que 24 fueron excluidos del estudio REAL-PET. Tampoco se incluyó a otros 3 pacientes, en los cuales no pudo establecerse la presencia o la ausencia de discinesia. El 34,6% de los pacientes que utilizaron levodopa, ya sea desde el inicio o no, presentaron discinesia, en comparación con el 5% de quienes no la recibieron (p < 0.001).

En total, 263 pacientes recibieron levodopa: 92 mujeres y 171 varones. Los pacientes que presentaron discinesia eran más jóvenes (59.9 años ± 9 frente a 62.9 años ± 9, p = 0.09). La proporción de pacientes de sexo femenino con discinesia fue mayor (39% frente a 32% de sexo masculino), aunque la diferencia no fue significativa (p = 0.28). Los pacientes con discinesia pesaban menos al inicio del estudio, pero la diferencia no resultó significativa (72.6 kg ± 12 frente a 75 kg ± 12, p = 0.14); por otro lado, en los pacientes que presentaron discinesia la enfermedad tuvo mayor duración, si bien esta diferencia no fue significativa (27 meses ± 31 frente a 23 meses ± 20, p = 0.21). Tampoco se observó diferencia en el puntaje inicial en la subescala motora de la UPDRS (p = 0.10) ni en la ADL (p = 0.98), pero sí resultó significativa la diferencia entre la dosis final de levodopa en cada grupo (662 mg ± 309 frente a 516 mg ± 386, p = 0.002) y entre la dosis de levodopa por kilogramo de peso (9.2 mg/kg ± 4.3 frente a 6.9 mg/kg ± 5.2, p = 0.001).

Se observaron diferencias según el sexo: los varones pesaban significativamente más que las mujeres (78.6 kg ± 11 frente a 65.9 kg ± 11, p = 0.001), recibieron una dosis mayor de levodopa (p = 0.001) y por kilogramo de peso (p = 0.01). Las mujeres mostraron un puntaje inicial en la subescala motora de la UPDRS significativamente mayor (21 ± 10 frente a 20 ± 9 en los varones, p = 0.25) y un puntaje significativamente menor en la UPDRS-ADL (7 ± 4 frente a 9 ± 5, p = 0.01), lo que sugiere una enfermedad más grave en ellas al inicio del estudio. Entre los pacientes con discinesia, los resultados fueron similares: los varones tenían mayor peso (p < 0.001), recibieron mayor dosis de levodopa (p = 0.001) y por kilogramo de peso (p = 0.03).

Para eliminar el efecto causado por la diferencia de peso según el sexo, se evaluaron las variables por separado en cada grupo. En el grupo de varones, los pacientes con discinesia eran significativamente de menor edad (p = 0.05), menor peso (p = 0.14), y recibieron una dosis de levodopa final (p = 0.01) y por kilogramo de peso (p = 0.006) significativamente mayor. En el grupo de las mujeres, las pacientes con discinesia eran más jóvenes, pero esta diferencia no fue significativa (p = 0.49), no se observó diferencia respecto del peso, pero recibieron una mayor dosis de levodopa final (p = 0.003) y por kilogramo de peso (p = 0.01).

Se realizaron análisis de regresión logística, con las variables que podrían asociarse con discinesia, como edad, sexo, peso, duración de la enfermedad, puntaje inicial en la subescala motora UPDRS y dosis absoluta de levodopa; la discinesia fue la variable dependiente. A partir de esto se observó que las únicas variables que se asociaron significativamente con la presencia de discinesia fueron la dosis de levodopa por kilogramo de peso (p = 0.005) y la edad (p = 0.026); no así el sexo (p = 0.065), el peso (p = 0.29), la dosis absoluta final de levodopa (p = 0.48), la duración de la enfermedad (p = 0.38) y el puntaje inicial de la subescala motora de la UPDRS (p = 0.14).

Discusión

El objetivo de este análisis fue evaluar una hipótesis enunciada en un estudio retrospectivo sobre enfermedad de Parkinson, según la cual el factor que determina más significativamente la aparición de discinesia es la dosis diaria de levodopa por kilogramo de peso y no la dosis diaria absoluta. Se realizó un análisis detallado que investigó varias características de los pacientes, además de las dosis de levodopa, que podrían relacionarse con la aparición de discinesia, como edad, peso corporal, duración de la enfermedad y dosis del fármaco. La dosis de levodopa se calculó por kilogramo de peso de acuerdo con las variables de la dosis final de levodopa y el peso inicial de los pacientes. Los pacientes con discinesia tenían menor edad y peso corporal al inicio, y recibieron una dosis absoluta de levodopa y una dosis diaria de levodopa por kilogramo de peso significativamente mayor. A partir de los análisis de regresión logística, se advirtió que la dosis de levodopa por kilogramo de peso fue la variable que se asoció más significativamente con la aparición de discinesia. Los varones con discinesia tenían un peso significativamente inferior que los que no la padecían; esta diferencia no se observó en las mujeres. El análisis no tuvo suficiente fuerza como para establecer diferencias entre los sexos. Entre los pacientes que presentaron discinesia, los varones recibieron una mayor dosis de levodopa por kilogramo de peso, aunque tenían mayor peso corporal y relativamente menos discinesia; de todas formas, las diferencias de sexo no fueron significativas. Esta tendencia es coherente con estudios anteriores, en los que se halló mayor discinesia en las mujeres. Una explicación de ello podría ser la mayor gravedad de la enfermedad de Parkinson en el sexo femenino, lo que puede observarse a partir del puntaje inicial en la subescala motora de la UPDRS. El estudio de los autores confirma que la edad influye negativamente en el riesgo de aparición de discinesia y, por lo tanto, en los pacientes jóvenes el riesgo es mayor.

La duración y la gravedad de la enfermedad son factores de riesgo para la aparición de discinesia. En este estudio, esto no resultó significativo al incluir en la ecuación la dosis de levodopa por kilogramo de peso. El estudio prospectivo a doble ciego, controlado con placebo confirma la investigación retrospectiva previa, que concluyó que la dosis de levodopa por kilogramo de peso es una variable que se asocia más con discinesia que la dosis absoluta. Debido a la falta de seguimiento del peso de los pacientes, el análisis es limitado. Algunos datos demuestran que los pacientes con enfermedad de Parkinson pierden peso durante el seguimiento, lo que incrementaría la dosis de levodopa por kilogramo de peso; además, este fármaco sería responsable de la reducción del peso. Otro factor de importancia es que al progresar la enfermedad (lo que implica un incremento del riesgo de discinesia), los pacientes requieren mayores dosis de levodopa y, en consecuencia, utilizan dosis mayores del fármaco por kilogramo de peso.

Tanto el estudio 056 como el REAL-PET mostraron que los pacientes que comenzaban el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con ropinirol tenían menor riesgo de discinesia. Este estudio aporta datos sobre la importancia del peso corporal al iniciar el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Los pacientes con menor peso corporal deben ser tratados con la menor dosis de levodopa posible y se debe tener en cuenta la dosis por kilogramo de peso. Como los pacientes tienden a perder peso en el curso de la enfermedad, la dosis debe ajustarse según el riesgo de discinesia. Los pacientes de menor peso requerirían menor dosis, ya que tienen mayor biodisponibilidad de levodopa, lo que aumenta el ingreso del fármaco en la sustancia nigra y el riesgo de discinesia. La pérdida de peso en los pacientes con enfermedad de Parkinson es un factor de riesgo que exige un control cuidadoso. Este estudio destaca la importancia del inicio del tratamiento de la enfermedad de Parkinson, con respecto a la discinesia, y demuestra que en esa instancia, se recomienda evitar la levodopa; si es imprescindible su prescripción, se debe indicar en la dosis más baja posible y suplementar con otro fármaco; una dosis ajustada según el peso puede evitar la aparición de discinesia. Este enfoque es importante para los pacientes con menor peso corporal y debería tenerse en cuenta para reducir la incidencia de discinesia en los que presentan enfermedad de Parkinson. Es necesario realizar más investigaciones que permitan conocer la dosis más segura en cada paciente, al considerar el peso corporal como la variable dependiente.

Especialidad: Bibliografía - Neurología